跟腱断裂的外科治疗.pptVIP

跟 腱 断 裂 中国人民解放军总医院骨科 唐佩福 陈华 踝在过伸位突然用力，断裂多发生在 ① 跟腱自上而下逐渐变窄增厚，跟骨结节上方2～6cm最窄。 ② 跟腱营养动脉造影显示，下段区域血供相对较少。 ③ 跟腱中的血管数随年龄的增大而逐渐减少. ④ 跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱周炎，跟腱 组织变脆，影响跟腱血供。 跟腱断裂诊断不困难，但容易被年轻医生忽视而漏诊 ① 对开放性损伤只认为是皮肤软组织裂伤，不做详细检查； ② 跟腱断裂后，足跖屈活动不完全消失 ③ 跟腱断裂后，部分患者仍能站立跛行。 ①跟腱部肿胀、疼痛，足跖屈无力。 ②查体：连续性中断及凹陷，趾屈力量明显减弱，提踵试验阳性，Thopmson征阳性。 跟腱损伤伤后10天为急性损伤；10～20天为亚急性损伤；20天后为陈旧性损伤。 讨论的问题 手术＆保守 跟腱缝合选择哪种缝合方法 如何减少手术并发症 Khan RJ, Fick D, Keogh A, et al. Treatment of acute achilles tendon ruptures. The journal of bone ＆joint surgery. 2005,87(10):2202-2211. Meta分析总结随机、对照实验 文献追踪了EMBASE CINAHL MEDLINE等3个数据库，关键词包括：跟腱、断裂、腱损伤,并联系作者 。3位学者分析数据、使用10项标准独立评估实验价值。 包括12项研究，设计800名患者 文章结论 跟腱再断裂的风险：保守治疗高于手术治疗 伤口感染风险：手术治疗明显高于保守治疗 老年人 年轻人 讨论的问题 手术＆保守 跟腱缝合选择哪种缝合方法 如何减少手术并发症 改良Kellssler缝合法、细丝线间断缝合腱束简单、有效、实用，是跟腱修复最佳方法 。 环锁和结扎点位置对Kessler强度影响 环锁和结扎点位置对Kessler强度影响 环锁和结扎点位置对Kessler强度影响 环锁和结扎点位置对Kessler强度影响 环锁和结扎点位置对Kessler强度影响 Kessler缝合法获得最大抗张强度: 环锁位置在侧面 结扎点远离断端 讨论的问题 手术＆保守 跟腱缝合选择哪种缝合方法 如何减少手术并发症 手术并发症的预防 ①手术时间：跟腱断裂应在肿胀出现前手术，否则应待肿胀消退、皮肤皱褶出现后 ②跟腱内侧纵切口（外侧、正中） ③应锐性切开至深筋膜（腱外膜），避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和脂肪液化，从而减少切口皮肤坏死、感染和和粘连； ④保护腱周组织，避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束； ⑤修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大，以免阻断断端血供，影响愈合；术后石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力。 ⑥线结包埋于断端，腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中，可减少线结刺激。 ①伤后10-20天腱周组织肿胀，跟腱纤维组织脆弱，对缝线把持力弱，缝合的牢固程度底 ②不能端对端直接缝合 ③ V-Y成形术 跟腱断裂超过3周，近端回缩缺损处为瘢痕连接，跟腱延长无张力，跟腱短缩往往不能端端缝合。 跟腱短缩≥6cm Lindholm法、White Krynick法、Rugg和Bogoe法、翻转腓肠肌腱瓣加固法、单纯跖肌加固、利用腓骨长肌以及人工材料修复、阔筋膜移植等方法 局部减张缝合/游离皮片移植难成功 术后康复 喹诺酮都可能引起跟腱断裂 肌腱修复进展 医用粘合剂与肌腱损伤的粘合手术 随着合成工艺、生物制品消毒方法的改进和质量的提高，使得外科粘合剂越来越广泛的应用于临床。 陈旧性跟腱断裂 1 2 3 1 2 3 4 5 6 陈旧性跟腱断裂手术过程 Lindholm法 跟腱断裂伴皮肤缺损 ①带肌蒂的肌腱转位修复跟腱缺损； ②带血管蒂组织瓣转位修复跟腱缺损； ③吻合血管的复合组织瓣游离移植修复跟腱缺损； ④跟腱替代物修复跟腱缺损。 外踝后动脉系腓动脉终末支之一，伴有腓肠神经的皮支，自外踝上方的后内侧向外行走，提供外踝部皮肤的血液和感觉。若后跟部皮肤缺损在8 cm之内，应用此岛状瓣较为适宜。此岛状皮瓣具有血管、神经分布较为恒定，邻近创面，易于解剖，创伤小，手术简便，皮瓣成活率高。 外踝后动脉岛状皮瓣修复 如何加强跟腱 利用腓骨长肌以及人工材料修复、阔筋膜移植 单足提踵运动 全足负重 9 逐渐全足负重 8 11 10 物理康复治疗：热敷、红外线