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一次性镜片 小儿气道管理 郑州大学第三附属医院麻醉科 姜丽华 困难喉镜显露与困难气管插管 Ⅰ级和Ⅱ级喉镜显露一般不会导致气管插管操作困难；Ⅲ级和Ⅳ级喉镜显露则有导致气管插管操作困难的高度可能，气管导管误入食管的危险高达50%。这是在普通喉镜下 小儿气道解剖特点 头、颈 头大颈短，颈部肌肉发育不完全，易呼吸道阻塞 鼻 鼻孔狭窄，是6个月内主要呼吸通道 舌、咽 口小舌大咽狭小，扁桃体和腺样体4～6岁时达最大形状 喉 位置高，会厌长而硬，喉腔狭小呈漏斗形（环状软骨水平） 气管 3个月以下气管短，平均长度5.7cm，面罩通气易胃扩张和反流误吸 肺 发育不完善，含气少血多，易感染、不张、肺气肿及广泛肺泡萎陷、肺顺应性下降（早产儿肺表面活性物质不足） 胸廓 相对狭小呈桶状，骨及呼吸肌不发达，肋骨水平位，呼吸靠膈肌上下运动，易受腹胀等影响 纵隔 占据胸腔较大空间，限制肺脏扩张。周围组织柔软疏松，积液、气胸和肺不张时易纵隔器官移位 小儿呼吸生理特点 呼吸频率 年龄愈小频率愈快，储备能力差 呼吸节律 中枢发育不完善，调节功能差，迷走神经兴奋优势，易出现呼吸节律不齐、间歇呼吸及呼吸暂停等（尤新生儿） 呼吸功能 年龄愈小潮气量愈小（6～8ml/kg），死腔轻微增加可严重威胁气体交换 氧耗和氧储蓄 氧耗增加和氧储蓄低，心动过缓是对缺氧的主要反应，心率是心排出量的主要决定因素 气道的三种维持方式 ——面罩、气管插管还是喉罩？ 面罩 气管插管 喉罩 面罩使用方法 选择合适大小的面罩 避免手指在颏下三角施压 防止面罩边缘对眼睛产生压迫造成损伤 托面罩时头侧位以便保持气道通畅和分泌物外流 单手或双手面罩通气方法 面罩通气时的监测： 呼吸音或呼吸运动 PetCO2波形 自主呼吸时呼吸囊运动 口咽通气道 放置口咽通气道合适的位置： 过深——推移会厌遮盖声门开口或阻碍声门完全开放 过浅——将舌体推向后方阻塞气道　 要有合适的麻醉深度，浅麻醉时诱发咳嗽、喉痉挛 面罩通气困难时可放入通气道 要经常地使用 可作为牙垫使用 预防性地使用 鼻咽通气道 软橡胶或聚氯乙烯管，12F～36F（外径） 也可用气管导管制成，拔管时剪短 鼻尖至耳垂的距离，动作轻柔，润滑剂 适应证： 部分气道梗阻或苏醒时间较长 较口咽通气道更耐受 气道镜检或牙科麻醉中供氧和/或吸入麻醉 牙齿松动的小儿 禁忌证： 凝血功能紊乱、颅底骨折、鼻和鼻咽病变 气管插管方法 经口明视插管法（要求安全、正确、无损伤） 镜片右侧口角插入，向上向前提拉镜柄显露会厌及声门，不要在置 入喉镜时一下子过深，以至于镜片压盖住整个喉头而找不到会厌 颈前轻压环甲软骨使声门下移进入视线 不对牙齿施压力，术前拔掉松动的牙齿（取得病儿和家长许可） 小儿的氧储备少，耐受缺氧的能力更差，故插管过程更应迅速完成 操作手法应轻柔，导管必须无阻力的通过声门，切忌用暴力插入导管，否则极易造成气管损伤和术后喉水肿 一定要听诊双肺呼吸音、观察CO2波形确定气管导管在气管内，然后听两肺的所有区域，检查通气情况 在插好管确定导管深度后固定导管之前，常因螺纹管的重量等使管子移位，因此应正确握持气管导管，以防导管滑出或过深 固定前扶持气管导管的正确（A）和错误（B）方法 喉罩（LMA） 适应证 无呕吐反流危险手术，不需肌松的体表、四肢短小全麻术 困难气道 纤维光导支气管镜激光术 颈椎不稳定禁忌气管插管 气管狭窄 需要迅速建立有效通气 禁忌证 饱食、消化道梗阻、腹内压过高、有反流误吸高度危险 咽喉部存在感染或其他病理改变 呼吸道出血 口咽部手术 LMA位置难固定，如侧卧或俯卧 气道梗阻 高通气压力 # * | “For life, nothing is more important than oxygen supply.” 对于生命来说，没有比氧气更重要的了 History of blood gas analysis vi oximetry; Severinghaus JW, et al Journal of Clinical Monitoring 1986;2:270-288 对于麻醉医生来说 没有比气道更重要的了！！！ 怎样让气管插管更加顺利？ 普通喉镜眼睛是直线视野需要人为的把声门抬高 视频喉镜把声门的显示变成了拐角视野 视频喉镜能解决的问题 1.声门显露容易、清晰 与普通喉镜片相比，在正常气道和困难气道患者使用视频喉镜均可获得更好的声门显露，把困难气道变为正常气道。并且声门结构为放大的图像 2.气道损伤小 视频喉镜的特殊镜片和成像系统设计，不需要向后倾斜喉镜片即可获得满意的咽喉部结构显露，使咽喉部组织和上颌牙齿损伤的机会降低，从而可减少喉镜显露操作