脊髓损伤患者膀胱高压的机理分析及处理策略.docxVIP

脊髓损伤患者膀胱高压的机理分析及处理策略 (赣南医学院第一附属医院江西赣州341000) 【中图分类号1R682 【文献标识码】B 【文章编号11004-6194(2015) 02-0387-01 减退、慢性肾功能不全直至尿毒症，因此，即使膀胱压力不达到200cm H2O,持续的膀胱顺应性下降也可以造成上尿路损害。 1.2下尿路梗阻：正常的排尿机制，能在脊髓损伤患者康复过程中，常常遇到的 问题是神经源性膀胱，对于神经源性膀胱的处理，许多临床医护人员容易忽略膀 胱高压问题，神经源性膀胱治疗“首要目标为保护上尿路功能，保护肾脏功能, 确保储尿期和排尿期膀胱压力处于安全范围内” [1]。 1膀胱压力增高的两个关键因素： 1丄低膀胱顺应性：正常膀胱功能，会在膀胱内尿液逐渐增多的情况下，逐渐扩 张，以维持膀胱内比较低的压力，一般压力维持在20-40ml/H20之间，如果膀 胱壁的顺应性降低，扩张能力下降，或异常收缩，膀胱内压可随膀胱尿液增多而 过度增高，当压力增高到一定程度时，上尿路尿液向膀胱内输送受阻，影响输尿 管排空，当排尿期膀胱压力高于200cm H20时，将逐渐出现输尿管扩张、肾盂 积水、肾脏功能膀胱内尿容量达到一定程度时，诱发逼尿肌■括约肌协调活动， 逼尿肌收缩，括约肌松弛，产牛排尿过程，当下尿路梗阻，逼尿肌强烈收缩而无 法排泄尿液，将导致膀胱内压力急剧升高，产生上尿路损害。 2控制排尿活动的三个中枢： 2.1高级排尿中枢：位于大脑与脑干之间，包括皮质，丘脑、基底节、边缘系统、 下丘脑和脑干网状结构，均不同程度参与调节排尿调控过程 2.2协调排尿反射中枢：位于脑桥，完成对下位腰紙膨大中枢小便排泄功能的协 调工作，保持排尿所需各个结构的有序活动。 2.3脊髓排尿中枢：包括胸11 ■腰2发出纤维组成的交感神经、紙2-4纤维组成的 副交感神经和阴部神经核，交感神经管理传入冲动并发出纤维支配逼尿肌和括约 肌，副交感神经发出纤维支配逼尿肌收缩；阴部神经核支配尿道括约肌。 3不同部位损害导致的排尿功能损害特点 3.1从脑桥到高级中枢之间的损害，因为协调排尿反射中枢至腰紙膨大之间结构 保持完好，一般出现失去下行控制情况，不能随意控制排尿，而逼尿肌括约肌协 同性通常正常，所以罕见膀胱压力增高的情况，而比较多见小便失禁。 3.2在脑桥与舐髓之间的区域发生的损害，紙髓排尿中枢失去上位运动神经元抑 制，从而出现反射亢进的现象，容易产生逼尿肌过度兴奋，膀胱顺应性下降，常 见一种称之为无抑制性神经膀胱的症状岀现，如果伴随逼尿肌■括约肌协同失调, 则容易出现膀胱高压，损伤上尿路。 3.3舐髓与效应器之间的病损，则基本属于周围神经损伤范畴，脊髓损伤可见， 另外比如盆腔手术、糖尿病等也是常见原因，由于膀胱逼尿肌的运动支配主要来 自于副交感，故必然出现逼尿肌收缩不良，导致尿潴留，如果感觉传入良好，则 出现疼痛性尿潴留，后期膀胱感觉功能改变和大量剩余尿，这种情况，也不能排 除出现膀胱高压的可能。 3.4感觉通路的损伤，舐髓以上损伤和紙髓以下的损伤，情况完全不同，紙髓以 下的传入损伤，来自交感神经传入纤维损伤，由于反射弧的破坏，膀胱逼尿肌反 射中断，因而具有高顺应性，低反射性的特征，因为反射弧的破坏，膀胱及下尿 路肌群瘫痪多见，而舐髓以上的传入损伤，由于反射弧的完整性，情况正好相反， 出现高反射性，低顺应性特点。 3.5完全性的脊髓神经通路损伤，也分不同部位特征，在紙髓以上的损伤，典型 表现是反射性神经膀胱：充盈期尿失禁，有逼尿肌与括约肌协同失调；紙髓以下 的完全性损伤，典型表现为自主性神经膀胱：排尿困难、压力性尿失禁，膀胱压 力低、容量增大 从以上分析可以看出，只要是脊髓损伤，无论完全性损害或者不完全性 损害，也无论节段高低，运动损伤或者感觉通路损害，都完全可能导致膀胱顺应 性下降的产生。同时由于脊髓损伤导致神经通路受损，出现逼尿肌■括约肌协同 失调；交感神经、阴神经功能失调以及伴随前列腺增生等因素，还可能导致下尿 路梗阻，这两个关键因素，是膀胱高压导致上尿路损害的主要原因。 4防范及处理膀胱高压策略探讨 分析近年的几个关于神经源性膀胱的诊疗护理指南［2］,以及许多文献 中对于神经源性膀胱的处理方法［3］,可以看到，专门针对膀胱高压的处置方案 并未形成成熟的意见，我们认为，评估环节与治疗环节，是两个膀胱高压的处理 关键要素： 4.1评估：从膀胱高压的发生机制分析，针对膀胱高压，评估必须包括以下内容： 4.1.1泌尿系超声或膀胱尿道造影，该类方法虽然提供间接证据了解膀胱内压情 况，但由于影像学检查的客观性极强，加上其无创无风险特征，决定了该方法具 有相当大的推广价值，而且通过该类影像学资料，还有利于直观地了解肾、输尿 管、膀胱形态，所以应当作为首选方案。 4.1