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血管紧张素转化酶抑制剂在冠心病治疗中应用 摘要 本文以临床试验和中国2010年发表的《急 性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》、2012年发表的《非 ST段抬高的急性冠脉综合征诊断和治疗指南》和2007年发 表的《稳定型心绞痛诊断与治疗指南》为依据，从急性ST 段抬高型心肌梗死、非ST段抬高的心肌梗死和稳定型心绞 痛3个方面来概述血管紧张素转化酶抑制剂在冠心病治疗中 的应用，同时通过一项调查研究给出此类药物在我国冠心病 患者中的应用现况。 关键词血管紧张素转化酶抑制剂急性ST段抬高型心 肌梗死非ST段抬高的急性冠脉综合征 稳定型心绞痛 中图分类号：R972. 4文献标识码：A文章编号： 1006-1533 (2013) 19-0007-03 血管紧张素转化酶 (angiotensin-converting enzyme, ACE)抑制剂已上市30余年，有一系列的治疗各类心血管疾 病的临床试验数据。ACE抑制剂可通过多种机制减少心血管 事件的发生：改善内皮功能、增加缓激肽水平、增加内皮一 氧化氮合成酶的表达和活性、减少平滑肌增生因子的表达， 改善内皮依赖性的血管扩张；抑制血管炎症反应，减少动脉 粥样硬化的进展；减少金属蛋白酶的活化，增强斑块的稳定 性；减少血栓形成，改善纤维蛋白溶解作用；抗增值作用， 减轻心肌梗死后的心肌重构。ACE抑制剂已被推荐用于治疗 高血压、心力衰竭、冠心病和心肌梗死以及高危人群的二级 预防，并被写入了国内、外相关指南。ACE抑制剂治疗冠心 病的临床价值已得到大量循证医学证据的证明。本文从循证 医学证据和相关指南推荐级别的角度，就ACE抑制剂在冠心 病治疗中的应用作一概述。 1治疗急性ST段抬高型心肌梗死 ACE抑制剂早期干预急性心肌梗死的临床试验有 “CONSENSUS-II ”、“GISSI-3”、“ISIS-4” 和 “CCST” 等研究。这几项试验入选的是心肌梗死后24?36 h内的患 者，治疗期为4?6周，结果都显示ACE抑制剂治疗组的死 亡率下降，但下降幅度较小。对这几项临床试验的荟萃分析 显示，ACE抑制剂治疗组和安慰剂组的30 d死亡率分别为 7. 1%和7. 6%,相当于每用ACE抑制剂治疗1 000例患者4? 6周就可以减少4.8例患者死亡。心力衰竭或前壁梗死等高 危患者的获益更大，而低危（如不伴有心力衰竭的下壁梗死） 患者未能获益［1］。 晚期干预（在心肌梗死48 h后开始使用ACE抑制剂治 疗）急性心肌梗死的临床试验有“SAVE”、“AIRE”和 “TRACE”等研究。对这3项试验的荟萃分析显示，使用ACE 抑制剂治疗能使心肌梗死后患者的总死亡率下降26%,相当 于每1 000例患者接受ACE抑制剂治疗30个月可避免约60 例患者死亡。此外，ACE抑制剂治疗组的再发心肌梗死率下 减20%、因心力衰竭的再住院率下减27%[2] o 2010年发表的我国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和 治疗指南》指出：对于合并左心室射血分数 （Left-ventricular enjection fraction, LVEF） W40% 或肺淤血以及伴有高血压、糖尿病或慢性肾病的ST段抬高 型心肌梗死患者，只要无使用禁忌证，就应该尽早使用ACE 抑制剂（I类适应证，A级证据）。发病24 h后，如无禁忌 证，所有ST段抬高型心肌梗死患者均应接受ACE抑制剂的 长期治疗（I类适应证，A级证据）。发病24 h内，对前壁 心肌梗死患者，如无低血压（收缩压40%）的病情稳定的低 危冠心病患者长期预后的影响。平均随访4. 8年后的结果显 示，群多普利治疗组的一级复合终点率与安慰剂组相似，在 一级复合终点的各组分（心血管死亡、非致死性心肌梗死或 血运重建）上的疗效也与安慰剂组没有差异[7]。 “IMAGINE”研究的目的在于评价无ACE抑制剂使用适应证 的冠心病患者在接受冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting, CABG）后极早期（W7 d）每日服用喳 那普利40 mg能否降低缺血性临床事件的发生率，一级复合 终点由心血管死亡或复发的心脏骤停、非致死性心肌梗死、 冠状动脉血运重建、因不稳定型心绞痛住院、诊断明确但不 需住院的心绞痛、脑卒中或需要住院治疗的充血性心力衰竭 组成。随访43个月后的结果发现，除非致死性心肌梗死外, 喳那普利组的其余各一级复合终点组分的发生率都未高于 安慰剂组［8］。“DREAM”研究以空腹血糖和（或）糖耐量异 常的患者为对象，结果发现使用雷米普利治疗不能较安慰剂 降低患者的心血管事件发生率［9］。不过，对“EUROPA”研 究、HOPE”研究和PEACE”研究这3项临床试验的荟萃 分析结果表明，ACE抑制剂能显著降低伴有无症状性左心室 收缩功