血管紧张素转化酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在慢性肾脏疾病治疗中应用.docxVIP

血管紧张素转化酶抑制剂与血管紧张素II 受体拮抗剂在慢性肾脏疾病治疗中应用 摘 要 血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素II 受体拮抗剂是目前广泛使用的降压药。对肾脏疾病患者，这 两类药物还有独立于降压作用之外的减少蛋白尿的作用，在 保护肾功能、延缓肾脏疾病的进展方面起到了极其重要的作 用。但使用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体拮 抗剂也可能导致产生高钾血症、急性肾损伤等不良反应，妊 娠、双侧肾动脉狭窄或容量不足等患者禁用，老年人或肾功 能明显减退患者慎用。一般不建议联合使用血管紧张素转化 酶抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂。 关键词 血管紧张素转化酶抑制剂 血管紧张素II受体 拮抗剂慢性肾脏疾病肾保护作用 中图分类号：R972. 4文献标识码：A文章编号： 1006-1533 (2013) 19-0003-04 血管紧张素转化酶 (angiotensin-converting enzyme, ACE )抑制剂和血管紧张素II受体拮抗剂 (angiotensinIIreceptor blockers, ARB) 是目前广泛使 用的降压药。对肾脏疾病患者，这两类药物还有独立于降压 作用之外的减少蛋白尿的作用，在保护肾功能、延缓肾脏疾 病的进展方面起到了极其重要的作用［1］。 1 ACE抑制剂和ARB的肾保护作用机制 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 (renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)在调 节血压方面起着重要作用，同时也参与着慢性肾脏损伤的发 生和发展。血管紧张素II可直接收缩血管平滑肌、刺激醛固 酮生成、激活交感神经系统及增加钠离子的重吸收，导致血 压升高。而ACE抑制剂或ARB能阻断血管紧张素II的作用、 延缓慢性肾脏疾病的进展，作用机制主要包括：①血流动力 学作用。ACE抑制剂或ARB能通过扩张入球小动脉和出球小 动脉且扩张出球小动脉的作用大于扩张入球小动脉的作用 而降低肾小球球内高灌注、高滤过和高血压的三高”程 度，由此有效降低肾内血压而产生保护肾脏、减少蛋白尿的 效果。②改善肾小球滤过屏障的通透性。肾小球毛细血管壁 的内皮细胞、基底膜和上皮细胞足突组成了肾小球的滤过屏 障，只有水分和一些小分子的排泄物能够通过并最终经尿液 排出，而血液中的有效成分如红细胞、血浆蛋白等则不能通 过此滤过屏障，从而维持了机体的平衡。但在肾脏疾病、特 别是肾小球疾病患者中，肾小球的滤过屏障受损、通透性增 加，使得健康情况下不能通过此滤过屏障的一些血液中的大 分子蛋白也能通过此屏障滤出，导致经尿液丢失大量的蛋白 质。在多种慢性肾脏疾病中，蛋白尿都是造成肾脏损伤的独 立的危险因素。ACE抑制剂或ARB可通过阻断血管紧张素II 的作用和降低肾内压而改善肾小球滤过屏障的通透性，进而 减少血浆蛋白的滤出和减少蛋白尿。③抑制肾组织炎症反应 和硬化。血管紧张素II在肾脏中可以通过B-转化生长因子 促进各种肾脏细胞增生、促进肾小球细胞外基质增多以及促 进炎症细胞的浸润、吞噬和黏附功能等，从而造成肾脏损害。 ACE抑制剂或ARB能抑制血管紧张素II的作用，有效抑制细 胞增生和肥大、减少肾小球细胞外基质增多、延缓肾纤维化 进展。 2 ACE抑制剂和ARB的临床指征 在2006年美国“肾脏病与透析生存质量指导(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, K/DOQI) ” 发表 的指南中，ACE抑制剂和ARB的适应证包括：①慢性肾脏疾 病伴有血压升高(130/80 mmHg)患者；②慢性肾脏疾病伴 有蛋白尿患者(无论伴或不伴有高血压)；③出现微量蛋白 尿［尿蛋白值与尿肌酉干值之比(albumin/creatinine ratio, ACR)在30?300 mg/g间］或大量蛋白尿(ACR300 mg/g) 的糖尿病肾病患者；④ACR200 mg/g的非糖尿病肾病患者 ［2］。2012年改善全球肾脏病预后组织(Kidney Disease： Improving Global Outcomes, KDIGO)发表的指南提出， 对伴有蛋白尿的多种肾小球疾病，非免疫抑制治疗均应首选 ACE抑制剂或ARB。如对IgA肾病，当患者尿蛋白值在0.5? 1. 0 g/d间时，建议单用ACE抑制剂或ARB治疗；只有当患 者的尿蛋白值在使用最大可耐受剂量的ACE抑制剂或ARB治 疗3?6个月后仍＞1.0 g/d时，才建议加用泼尼松治疗［3］。 一些大型临床研究为ACE抑制剂或ARB在肾脏疾病治疗 中的应用提供了循证医学依据。 ACE抑制剂用于治疗肾脏疾病的大型临床研究主要有 “ESPIRAL”试验和“REIN”研究。“ESPIRAL”试验是一项 在241例原发性肾脏病伴血清肌肝值进行