第十五章-镇痛药.pptVIP

[讨论] 根据病人情况在入院前用吗啡，入院后用度冷丁，其药理依据何在？这样应用是否合适？ 患者出院后为什么还继续要求应用度冷丁？你认为恰当吗？ 为什么用吗啡后呕吐更剧烈，呼吸变慢，疼痛不止，而腹泻却得以控制？ 为什么在用度冷丁的同时要加用阿托品？ 巴比妥类属哪类药，其作用及其作用机制如何？ * 阿片样物质: 二类 内源性阿片样肽:脑啡肽,内啡肽,强啡肽 非肽类阿片样物质:吗啡,哌替啶 第十五章 镇痛药 疼痛 是机体受到损伤时发生的一种不愉快的感觉和情绪性体验，是一组复杂的病理、生理改变的临床表现。 慢痛（钝痛）：定位不明确的“烧灼痛”，发生较慢，持续时间长(感染性炎症，腹痛，牙痛) 快痛（锐痛）：尖锐而定位清楚的刺痛，刺激时立即发生，刺激消除后立即消失(严重创伤，烧伤，心梗) 疼痛分类(痛觉冲动发生部位): 躯体痛:身体表面和深层组织--锐痛、钝痛 内脏痛 神经痛 镇痛药 作用于CNS ，在不影响患者意识状态下选择性地解除或减轻疼痛的药物。 概念： 狭义镇痛药 广义镇痛药 麻醉性镇痛药和非 麻醉性镇痛药 阿片生物碱(吗啡、可待因) 人工合成镇痛药(度冷丁) 阿片受体及阿片肽（补充） （一）阿片受体 阿片受体的多型性及功能： m: 与镇痛、呼吸抑制、欣快 感、药物依存有关 k：与镇痛、缩瞳、镇静有关 d：与精神活动有关 研究史： 吗啡1803年被分离 1962年邹冈证明镇痛部位在第三脑室周围灰质。 1973年 Snyder等提出脑内存在阿片受体。 1975年 Hughes等成功分离出脑啡肽。 1992~1993年 克隆出 μ δ κ 阿片受体。 阿片受体在体内的分布： 阿片受体分布广泛，在中枢神经系统中自脊髓至大脑皮层均有存在，如：边缘系统、蓝斑核、脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质、中脑顶盖前核、孤束核、极后区、迷走神经背核、肠肌。 吗啡镇痛作用的部位（脑内）箭头表示第三脑室（Ⅲ）尾端、导水管周围灰质及第四脑室（Ⅳ）头端C：尾核；T：丘脑；P：壳核；GP：苍白球 镇痛药的作用部位 早在1962年，我国学者邹岗等采用脑室内注射微量吗啡证明，吗啡镇痛部位主要在丘脑第三脑室周围灰质。 1973年证实脑内有阿片受体存在。其在中枢神经系统内分布广泛而密度不均，发现受体密度最高的边缘系统和蓝斑；受体密度较高的脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质，与痛觉传导通路相一致。 阿片-R 脑腓肽 痛觉初级传入纤维 P物质 P物质-R 接受N元 图12-1： 含脑啡肽N元 镇痛药镇痛作用机制 吗啡等阿片类药物可通过： （1）激动脊髓胶质区的阿片-R模拟脑啡肽的作用?P物质? ?脊髓水平镇痛作用； （2）激动脑室导水管周围灰质和丘脑的阿片-R?脊髓以上水平镇痛作用； （3）激动边缘系统的阿片-R，消除因疼痛引起的紧张、恐惧情绪，提高对疼痛的耐受性； （4）激动蓝斑核的阿片-R，引起欣快； （5）激动延脑孤束核阿片-R ?镇咳,呼吸抑制,中枢交感张力降低，胃肠活动。 镇痛药镇痛作用机制 第1节 阿片生物碱类药 来源及构效关系： 阿片类生物碱: 按化学结构分为： 菲类：吗啡，可待因－镇痛作用 异喹啉类：罂粟碱－平滑肌松弛作用 吗啡是阿片生物碱类镇痛药的代表. 是罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥 物，含有吗啡，可待因等20余种生物碱。 含阿片生物碱类植物： 罂粟 1803年首先从阿片中提取得到阿片生物碱吗啡纯品。 海洛因 可待因 冰毒 大麻 摇头丸 吗啡 鸦片 罂粟 吗啡 【体内过程】 口服易吸收，生物可用度低，临床常采用注射给药。 吸收入血后约有1／3与血浆蛋白结合。游离型吗啡能迅速分布于全身组织，但仅有少量通过血脑屏障，已足以发挥药理作用。 主要在肝内代谢，小量游离型白肾排泄，尚有少量可自乳腺排出。t1/2为2.5~3h。 【药理作用】 1.中枢作用： ①镇痛、镇静 ②抑制呼吸 ③镇咳 ④缩瞳 ⑤催吐 作用强，持久（4-5h），对各种疼痛都有效 慢性钝痛?间断性锐痛 伴有明显镇静作用，并有明显的欣快感 机制：降低呼吸中枢对血液中的CO2张力的敏感性 抑制咳嗽中枢，作用于延脑的孤束核的阿片受体 作用于中脑前盖核的阿片R，兴奋动眼神经缩瞳核 吗啡 兴奋延脑的CTZ，引起恶心呕吐 ①消化道：止泻、便秘 胃蠕动↓、排空延迟 大、小肠张力↑ 推进行蠕动↓ ↑回盲瓣、肛门括约肌张力 ↓抑制消化腺 ↓CNS 2.平滑肌 兴奋 【药理作用】 2.平滑肌作用： ② 胆道平滑肌痉挛 ?胆绞痛 ③ 输尿管平滑