讲习教育等修了证再交付书替申请书-建设业劳动灾害防止协会.DOCVIP

表面 講習教育等修了証　再交付?書替　申請書 フリガナ 申請者 申請者印 ※必ず押印印 ※必ず押印 印 写真1枚貼付(3. 写真1枚貼付 (3.0cm×2.4cm) 6ヶ月以内に撮影 した上三分身、正面、脱帽、背景無地のもの。（※一般教育は写真不要。） 申　請　者 （受講者本人） 本　籍　地 都?道 府?県 生年月日 昭和 昭和 平成 　　年　　 月 　　日 現　住　所 〒 TEL　　　　 － 　　－ 修了証送付先 （○を付ける） 1. 自宅　　 2. 勤務先 勤務先住所 及び会社名 会社名: 住　所:〒 TEL　　　　 － 　　－ 再交付(書替)を申請する　修了証の種類 修了証の種類 修了証番号 修了証交付年月日 年　 月 　日 年　 月 　日 年　 月 　日 年　 月 　日 年　 月 　日 再交付又は 書替の理由 再交付 ① 紛失　② 盗難　③ 焼失　④ 損傷 ①紛失、②盗難、③焼失 の場合は、裏面の　　「修了証紛失事由書」に記入すること。　　　④損傷の場合は、旧修了証を添付のこと。 書　替 ⑤ 氏名変更（旧氏名：　　　　　　　） ⑥ 本籍地の異動（旧本籍地：　　　　） ⑦ その他（　 　 　 　　　） 旧修了証及び戸籍抄本等の異動を証する書面を添付して下さい。（旧修了証を添付のこと） 平成　　　年　　　月　　　日 　建設業労働災害防止協会 宮崎県支部長　殿 【申請書記入にあたっての注意事項】 申請書に記載される氏名、生年月日等は、法令で定められているものです。修了証再交付（書替）業務以外には、一切使用しませんので、正確にご記入下さい。 表題の「再交付」及び「書替」のうち、該当しない文字を抹消すること。 申請者の本人確認書類（自動車運転免許証又は健康保険証等の写し）を添付すること。 技能講習?特別教育は、写真（縦3.0cm×横2.4cm）１枚 を添付すること。（一般教育は写真不要。） 再交付（書替）手数料は、１件につき1,500円 を納入すること。郵送による納入の場合は、現金書留又は　　　郵便局の定額小為替証書でお願いします。（収入印紙、切手は不可。） 返信用切手として392円分の郵便切手を添付すること。（簡易書留郵便にて返送します。） 代理人が窓口で申請及び修了証を受領する場合は、裏面の委任状に記入すること。ただし、郵送で申請する場合は、委任状、受領証の記入の必要はありません。 窓口交付を希望する場合は、修了証を受領する方の印鑑を持参して下さい。 問合せ、申請書送付先：建設業労働災害防止協会 宮崎県支部 〒880－0805 宮崎市橘通東2丁目9－19（宮崎県建設会館4階）　TEL 0985－20－8610 ※支部使用欄 再交付年月日 支部長 実施管理者 担当者 （代理人）本人であることを確認した者の印 （H28.4） 裏面 修了証紛失事由書 このたび、下記の理由により修了証を紛失しました。 今後、このようなことのないよう十分留意いたしますので、再交付をお願いします。 なお、旧修了証が見つかった場合は、旧修了証を直ちに返納いたします。 理由　1. 滅失日時（いつ）　　　平成　　　　年　　　　月　　　　日 　　　2. 滅失場所（どこで）　　作業場所　　　　　自宅　　　　　その他 　　　3. 滅失事由（何をしていて、どうなった） ※作業中紛失の場合は、事業主の「講習教育等修了証紛失証明書」を添付すること。 届出警察署 再交付の理由が「盗難」の 場合必ずご記入ください。 名称 署?所　電話　　　 　（　　　） 受理年月日 平成　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日 受理番号 　　　　第　　　　　　　　　　　　　　号 委　任　状 建設業労働災害防止協会 宮崎県支部長　殿 申請者（受講者本人）　　　　　　　　　　　　?　　　 修了証再交付（書替）の申請手続き及び受領を下記の者に委任します。 代理人氏名 代理人住所 電話番号 　※代理人の方は、自動車運転免許証等の代理人本人であることを確認できる書類をご持参下さい。 受　領　証 建設業労働災害防止協会 宮崎県支部長　殿 上記申請者の修了証を受領いたしました。 受取人氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 受領年月日 年　　　　　　月　　　　　　日 関係書類添付 申請者の本人確認書類を添付して下さい。 （自動車運転免許証又は健康保険証等の写し） （H28.4）