造纸行业安全生产状况调查表.DOC

PAGE PAGE PAGE 1 附件2： 涉氨制冷企业安全生产状况调查表 填报单位（盖章）： 填报时间： 年 月 日 填表人： 电话： 一、企业基本情况 企业名称 法定代表人 电话 注册时间 通讯地址 邮编 注册资本（万元） 销售收入（万元） 利税（万元） 登记注册类型 ○国有企业 ○集体企业 ○股份合作企业 ○联营企业 ○有限责任公司 ○股份有限公司 ○私营企业 ○其他内资企业 ○外商投资企业 ○港、澳、台投资企业 主要营运 方 式 ○冷藏 ○冷冻 ○冷冻与加工 ○其它 主要产品 二、人员、机构情况 从业人员总数（人） 外用工人数（人） 特种作业工人数（人） 安全管理机构名称 是否专职 安全管理人员数量 其中专职安全管理人员数量 三、涉氨建构筑物（如制冷站）周围主要相邻装置或建（构）筑物之间间距 序号 涉氨建构筑物 方位 相邻建筑设施名称 相邻建筑设施结构 实际间距（m） 1 制冷站 东 西 南 北 2 冷库 东 西 南 北 四、制冷基本情况 制冷方式 风机制冷口 制冷工人数（人） 制冷工倒班方式 排管制冷口 液氨储量（吨） 充氨周期（年）/充氨量（吨） 冷媒 口纯水 口盐水 口液氨 口乙二醇 口其他 冷库总容量（吨） 单库容量（吨） 制冷站数量（个） 单冻机数量（个） 单冻机内蒸发器数量（个） 冷冻时间（小时）、温度（摄氏度） 除霜方式（热氨、喷淋） 除霜周期（天） 除霜间隔时间（小时） 五、安全生产管理制度及制冷方面安全技术操作规程，及落实执行情况。 六、安全管理人员及特种作业人员取证情况 序号 姓名 作业种类 证书编号 有效日期 发证部门 七、消防管理及消防设施器材配备 消防用电 ○双回路 ○双电源 ○其他 序号 消防设施、器材 数量 型号 介质 有效期 八、危险源管理 是否构成了重大危险源 是否到安监部门备案 九、设备设施管理及运行状态 制冷设备投用时间 口 旧《冷库设计规范》（GB 50072-2001）颁布实施（2001年6月）之前 口 旧、新规范之间（2001年6月-2010年7月） 口 新《冷库设计规范》（GB 50072-2010）颁布（2010年7月）之后 相关方 信息 类别 名称 资质编号 等级 工程设计单位 设备安装单位 设备改造单位 特种设备检测单位 主要设备 序号 名称 型号 数量 制造厂家 安装日期 设备技术改造情况 序号 日期 改造原因 具体实施方案 备注 液氨管道 序号 装置名称 管道名称 管道编号 检验日期 结论 在用安全阀校验 序号 型号 位置 校验日期 结论 检测机构 在用氨压力表 序号 编号 压力量程 校验日期 结论 检测机构 液氨浓度报警仪 序号 出厂编号 检验日期 结论 检测机构 十、主要安全设施 ○喷淋○洗眼器○紧急泄氨器○事故排风机○防爆灯○防雷设施○风向标○冷藏门内侧应急内开门门锁装置○紧急开关○围堰○充氨装置○安全色○安全标示○事故预警、联锁和自动保护专职○液氨浓度报警仪○其他 十一、劳保用品及应急救援器材的配备情况（种类、数量、能否保证应急时安全使用。） 一般劳动防护用品 ○普通劳动防护服○普通劳动防护鞋○劳动防护雨衣○电绝缘手套○耐酸碱手套○焊工手套○普通防护手套 特种劳动防护用品目录 ○安全帽○过滤式防毒面具 ○自给式空气呼吸器○长管面具○阻燃防护服○防静电工作服 ○保护足趾安全鞋 ○防静电鞋、导电鞋 ○胶面防砸安全靴 ○电绝缘鞋 ○耐酸碱皮鞋○耐酸碱胶靴 ○耐酸碱塑料模压靴 ○安全带○安全网○密目式安全立网 基本应急器材 ○急救药箱○相关器材（ ） 十二、人员密集场所管理及措施 有无氨直接蒸发制冷空调系统 有无采用自动化代替人工方式措施 疏散门数量 疏散演练情况 十三、建设项目安全设施“三同时”落实情况（是否进行了安全预评价，安全设施设计、安全验收评价或安全现状评价） 十四、消防备案、验收情况 十五、安全生产标准化建设情况 安全生产标准化是否达标 达标等级 十五、安全生产事故应急预案制定和演练情况（预案名称、主要内容） 十六、安全投入情况 2013年安全专项资金总额________万元 专项资金用于液氨专项治理________万元 简要列举安全投入的项目： 十七、《国务院安委会关于深入开展涉氨制冷企业液氨使用专项治理的通知》（安委〔2013〕6号）（2013.9.18发布）发布后所做的主要工作 十八、针对当前的涉氨制冷专项治理活动及下一步工作有何管理、技术、工艺等建议 说