老年呼吸道感染诊治的困难因素.pptVIP

xiaohong_2@ 老年呼吸道感染诊治的困难因素 昆医大附二院干部医疗和老年呼吸病科 赵国厚 教授 老年呼吸道感染表现不典型 常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等。 常表现为，意识状态下降、全身不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱，大小便失禁。 最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速。 常表现为原有基础疾病恶化。 由于临床表现常不典型或与基础疾病的表现相混淆，因此极易漏诊和误诊，丧失治疗的时机。 辅助检查结果不典型 半数老年肺炎病人外周血白细胞计数无明显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内出现中毒颗粒。 胸部X线检查常缺乏诊断的特异性，尤其有呼吸道基层疾病者。 痰检查仍然是发现老年呼吸道感染有效的辅助诊断方法。 鉴别诊断的困难 肺结核 近年来，老年人肺结核亦显多见 尤其是干酪性肺炎，临床上亦表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状。 X线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆。 但干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效。 可通过PDD、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等，以明确诊断。 治疗措施 改善呼吸治疗（吸氧或机械通气） 有效抗菌治疗 畅通呼吸道：扩张支气管、咳痰、痰液引流 增强免疫治疗 加强支持治疗 耐药菌感染的预防 合理使用抗生素：选药、剂量、用法、疗程 早期检出带菌者 加强消毒隔离制度 医院内肺部感染发病机制与防范 感染来源和类型 内源性感染 原发性内源性感染 继发性内源性感染 外源性感染 原发性内源性感染 由潜在性病原微生物所致，这些微生物通常存在有肺损伤或气管插管患者口咽部和胃肠道，其发病多在住院早期。 原来健康者：肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等； 有基础疾病者：以上菌+肺炎克雷伯杆菌。 继发性内源性感染 大多数由G-杆菌引起，系住院期间继发性定植于口咽部或胃肠道的菌群，源于其他患者或携带者经由医务人员的手传播而来。 尽管病原菌为外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，尔后吸入下呼道导致发病。 外源性感染 接触传播：最常见，分直接和间接 空气传播 媒介传播：指经昆虫或动物传播 发病相关危险因素 宿主相关因素：年龄≥60岁，慢性肺部疾病，免疫功能受损，营养不良，意识障碍，先前感染，休克，神经肌肉疾病 医疗相关因素：交叉感染。空气和供水系统污染，住ICU，长期住院，先期抗生素治疗，手术，抗酸及H2阻滞剂，气管插管和再插管，鼻胃管，颅内压监测，平卧位等 易致高龄肺部感染的基础疾病或病因 COPD 支扩 哮喘 肺纤维化 尘肺 陈旧性TB 吸入性肺炎 肾功能障碍 脑血管病 糖尿病 肝病 常见高龄呼吸道感染者的易感性原因 机体的老化、低营养状态、恶性肿瘤 长期服用糖皮质激素引起免疫功能低下 呼吸道净化功能的减弱引起感染防御能力降低 误吸是老年吸入性肺炎的常见原因 老年人日常护肺防病八要点： 及时随天气变化增减衣物 科学膳食，补充营养 坚持力所能及的活动，保持和增强体质 保持良好情绪，保证充足睡眠 少去人多拥挤的公共场所 积极防治慢性病：COPD、哮喘、骨质疏松、心脑血管病、糖尿病...... 医院质量控制部 老年呼吸道感染病死率高的原因 医疗方面 临床表现不典型 病原体变迁 病原学检查困难 不合理使用抗菌药 医院获得性感染↑ 病人方面 免疫功能低下 呼吸道防御机制下降 基础疾病多 部分人口卫生条件差 就医意识和方法不当 呼吸增快、心动过速是老年肺炎常见的早期表现。 高龄肺炎以咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难为主诉者约占50%。 有意识障碍占25%。 有消化道症状占16%。 有血白细胞增高占50%。 有呼吸困难占47.6%。 有发绀占38%。 高龄老年社区获得性肺炎(CAP)患者，多伴有全身或中枢神经系统基础疾病，临床表现常不典型。 老年病人可表现为虚弱，或功能状态恶化，或发生代谢紊乱，或基础疾病恶化。 由于老年病史多非本人提供，典型表现可能被疏忽。 56%的病人可无典型的咳嗽、发热和呼吸困难。 超过10%的病人完全无典型肺炎表现。 无肺炎症状而有体温上升和血白细胞增多，也提示感染存在。 乏力、功能减退、衰弱、腹部症状和厌食常在老年肺炎患者中出现。 57%老年CAP病人入院时无发热。这与病人IL-1释放减少和蛋白热能缺乏、病人中血浆白蛋白的低下等有关。发热多出现在发病初期，持续在24小时内，多为低热。 可表现为严重大脑功能紊乱，表现为急性意识障碍和基本识别功能恶化。 生活能力下降常提示感染发生，或日常生活能力下降先于感染出现。 病原学检查困难 痰菌检查是选择抗生素主要依据。老年人排痰能力减弱，留痰困难，要按标准留取痰标本作痰培养，或直接痰涂片