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门诊药房调剂差错分析与防范措施 朱鸿鹄黄瑾（通讯作者） （上海市浦东新区人民医院药剂科201200） 【摘要】目的:探讨及时准确调配处方的有效措施，以保证临床安全合理用 药，保证患者的用药安全。方法：根据调剂配方工作的实际需要，针对常见的差 错和问题提出建议。结果：提高药品调剂质量，为患者提供准确无误的药品，保 障患者用药安全。结论：处方信息化、加强药师职业道德和工作责任心教育、合 理安排工作人员、健全差错登记制度、业务知识培训有效提高服务水平。 【关键词】处方调配差错措施 【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752 （2014） 14-0185-03 [Abstract] Objective: To explore effective measures for timely and accurate prescription dispensing, to ensure the safety of clinical rational drug use and the safety of patie nts. Methods: provided comm on recomme ndations, according to the errors and problems of the swap recipes work. Results: improving drug quality and pro vi di ng accurate drug for patie nts to guarantee the safety of patients. Con clusi on: the prescripti on in format! on, strengthe n pharmacists occupati on moral and resp on sibility education, reas on able arra ngeme nts for staff, improve the error registration system, professional knowledge training can improve the service level. 患者发生用药差错与医生医嘱、处方书写、药品调配、药品应用等各环节均 有关，而门诊药房调配处方工作直接关系到病人的牛命安全。Carnahan BJ等报 道⑴美国药房的凋剂差错的发牛率一般为2%?3%（正态分布模型分析）。CinaJL 等⑵调查发现住院药房的调剂差错率为3.6%,药师只能发现其中79%的错误; 因此未发现的差错率达0.75%,这些差错中23.5%存在潜在的药物不良后果，其 中28%是严重的、0.8%是致命的。国内真实的调剂差错率未知，但在工作强度高 出发达国家很多的情况下，相信不会很低。为了让患者有一个满意的结果、保证 用药的安全，减少医院医疗纠纷，正确的处方调配是很关键的。下面我就结合本 院门诊药房的具体情况及自身的工作经历对门诊的处方差错及防范对策做一下 分析，并结合本院的具体情况采取了相应的措施。 1资料与方法 资料来源于本院门诊药房2013.06-2013.12药师在门诊窗口日常处方审核校 对工作中所记录的存在调剂错误的216张处方，按照统一制定的表格逐项填写出 现调剂差错的类别、数量等，并将所有的数据输入Excel,对其中的差错原因进 行了分类和分析。 2结果 根据表1的差错统计数据来看，门诊药房调剂差错主要集中在单品种数量的 品种上，其中同一种药物数量岀错的发生率达37.50%,因药名相似而出错的发 生率为16.67%,药品品种遗漏的发生率达13.89%,分别高居调剂差错的前三位。 表1门诊药房处方调剂差错汇总表 2.1调配差错类型 2.1.1品种数量错误 我院处方调剂差错中品种数量错误占最大比重为：37.50%；造成药物漏发的 原因:（1）一张处方所列药物品种较多吋，调配人员由于一吋疏忽，导致漏发其 中的某种药物；（2）调配人员正在审核逐一发药的过程中，患者误以为调配完毕， 取了部分药物，自己先行离开取药窗口；（3）药物未按分类及定位存放，各药摆 放混乱，调配操作不规范，形成药物漏发。 2.1.2因品名和外包装相似的调配差错 我院相似药品名称造成的调配差错比例占16.67%,相对较人；相似药品名 称造成的调配差错包括：药品相似错发；规格错发；剂型错发；规格包装相似药 品错发；女小将脉血康胶囊误配成脑血康胶囊；将盐酸依托必利胶囊误配成盐酸 依托必利片； 2.1.3同一厂家生产的外包装相似的药品造成混淆 我院由同一厂家生产的外包装相似的药品混淆造成的调配差错比例占 13.89%；如：丽珠集团生产的福辛普利片和格华止片，外包装