红十字爱心行动贫困先天性心脏病儿童.doc

编号： No: 红十字爱心行动——脑瘫病儿童救助申请表 患儿生活照片 患儿生活照片 患儿姓名： 性 别： 出生日期： 年 月 日 籍贯： 省 市 县（市区） 乡 联系人： 电话/手机： 电子邮件： 申请日期： 年 月 日 申 请 须 知 一、本资助申请表由河南省红十字会“红十字爱心行动——脑瘫病儿童救助”工作委员会制作，解释权归工作委员会办公室。 二、该项目救助范围为0-14岁患有脑瘫病的贫困家庭儿童。 三、患儿的所有申请资料由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。 四、本申请表的递交并不代表已经评审获得医疗救助。 五、工作委员会负责所有申请资料的审核和审批工作。 六、得到“救助基金”资助的患儿资助款的拨付由“救助基金”工作委员会统一办理。 七、对申请资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，“救助基金”工作委员会将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将依法追究法律责任。 八、所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务为捐助人提供必要的