课件：颅脑外伤指南.ppt

* * * Lund疗法：全身血压降低治疗脑水肿——血管末端静水压。常规降颅压效果不好 * * 外伤后:不需要常规预防用抗癫痫药物 外伤性脑积水: 梗阻性脑积水外科手术 交通性脑积水选择性手术 脑外伤后综合征:对症治疗 长期昏迷:无特效方法,积极采用综合催醒方法 脑功能障碍:无特效方法,积极采用综合方法 颅脑损伤的后期并发症 六、颅内损伤风险的临床评价 临床表现 无症状 头痛、头昏头晕 头皮血肿、裂伤、挫伤、擦伤 未出现中度和高度颅脑损伤的表现标准（无意识丧失等） 处置意见 对症处理; 必要时可行CT检查; 非移位的线形骨折无需要治疗; 可以回家观察 出现以下症状立即随诊： ⑴ 意识水平改变（包括不易唤醒） ⑵ 行为异常 ⑶ 头痛加重 ⑷ 言语含糊 ⑸ 一侧上肢或下肢力弱或感觉丧失 ⑹ 持续呕吐 ⑺ 一侧或双侧瞳孔散大，用亮光照射时不缩小 ⑻ 癫痫（痉挛或抽搐发作） ⑼ 受伤部位肿胀明显加重 一、轻度颅内损伤风险 临床表现 受伤当时或伤后有意识改变或丧失 头痛进行性加重 外伤后癫痫 年龄小于2岁 呕吐 外伤后遗忘 颅底骨折的征象 多发损伤 严重的面部损伤 可能存在颅骨穿通或凹陷骨折 明显的帽状腱膜下肿胀 处置意见 头颅CT检查：是诊断颅内损伤的首选方法; 住院治疗 回家观察指征：院外观察指标 头颅CT正常 初次检查GCS≥14 神经系统功能正常 有清醒可负责的成年人监护病人 病人在必要时能够方便地回到医院急诊室 二、中度颅内损伤风险 颅内损伤风险的临床评价 临床表现 意识障碍进行性障碍 局灶神经系统体征 合并呼吸和循环紊乱 儿童和老年 严重合并伤 处置意见 做CT检查 住院NICU 病危通知 必要时急症手术 其他科室会诊抢救 三、重度颅内损伤风险 颅内损伤风险的临床评价 脑挫裂伤病例治疗讨论Management of cases with cerebral contusion 上海交通大学医学院仁济医院 江基尧 病例1 马英杰，男，18岁。江苏大学生, 踢球时不慎跌倒致伤。伤后昏迷几分钟后清醒。2006年8月到江苏某医院急症住院。入院查体GCS14分。CT发现左侧局灶性挫裂伤、脑内小血肿、无占位效应。转上海治疗。 伤后48小时，病人出现头痛，意识减退，逐步昏迷、右瞳开始散大。 CT复查发现脑左侧脑内小血肿无变化、右侧硬膜下薄层血肿、基底池均消失、占位效应十分明显。急症开颅去骨瓣减压术（标准外伤大骨窗）。 手术第1天，病人完全清醒。2周后痊愈出院。 病例2 周某，女，26岁。浙江嘉兴某医院。2006年2月车祸。入院时 GCS 14分，双瞳正常。CT显示：环池变小。 入院6小时后病人昏迷，瞳孔不规则，复查CT：额底脑挫裂伤，环池消失。仅采用脱水治疗，未开颅减压手术。2小时后病人呼吸停止。3天后请会诊,脑死亡诊断成立。 病例3 姚某，24岁，2000年12月车祸入院。 查体：GCS 10分，双侧瞳孔正常。保守治疗 入院3天，神志无变化，GCS10分, 双侧瞳孔正常。CT：脑挫裂伤出血灶扩大，但环池存在。继续保守治疗 入院12天，神志有好转，GCS12分, 双侧瞳孔正常。CT：脑挫裂伤出血灶吸收，水肿扩大，但环池也存在。继续保守治疗 入院21天，神志清醒，GCS15分。CT：脑挫裂伤水肿吸收，中线和基地池正常。痊愈出院。 病例4 杜启惠 女，55岁。2005年5月车祸致伤转入我院。 入院检查：神志清醒，GCS14分，瞳孔正常。CT显示：右额脑挫裂伤、中线轻度移位。 入院第2天，意识轻度加重，但能正确回答问题，瞳孔正常。CT扫描显示：右额脑挫裂伤出血灶增加，中线依位明显，但环池存在。 入院第7天，意识无改变，正确回答问题，瞳孔正常。CT扫描显示：右额脑挫裂伤出血灶吸收，中线依位好转，环池存在。 入院第2周，意识清醒，GCS15分,瞳孔正常。CT扫描显示：右额脑挫裂伤出血灶明显吸收，中线依位好转，环池存在。 入院第3周，GCS15分。 CT扫描显示：右额脑挫裂伤出血灶基本吸收，中线基本居中、水肿基本消退。病人痊愈出院 广泛脑挫裂伤恶性颅高压病人的治疗原则 手术指征和时机 1. 无脑疝脑挫裂伤颅内高压病人，环池存在，首先行非手术治疗，密切观察临床意识变化和动态CT扫描；临床病情稳定和CT扫描无明显占位效应者，保守治疗；意识障碍进行性加重，瞳孔变化和CT扫描占位加重的病人，立即开颅手术； 2. 有脑疝脑挫裂伤颅内高压病人，环池变窄和消失，应立即开颅手术； 治疗方法 1.额颞顶脑挫裂伤的病人，应该采用标准外伤大骨瓣减压术 2.辅助亚低温治疗 3.脱水 + NICU规范化治疗监护和护理 综合规范化治疗是提高疗效的关键 中国颅脑创伤网 上海交通大学医学院仁