课件：第章腹部病例分析.pptVIP

人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 分析： 肝硬化是一种慢性、进行性、弥漫性肝病。我国以病毒性肝炎所致肝硬化为主，国外以酒精中毒多见。其临床表现以肝功能损害和肝门静脉高压为主，晚期常出现消化管出血等并发症。 肝门静脉高压的病理基础是广泛的肝细胞变性坏死、肝细胞结节再生、结缔组织增生及纤维化导致肝硬化，以及严重的肝脏血液循环障碍。由此引起肝门静脉系统阻力增加和血流量增多最终导致肝门静脉高压症。脾肿大、门—腔静脉侧支循环的建立和开放以及腹水是肝门静脉高压症的三大临床表现。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 脾肿大是由于肝门静脉高压，脾长期淤血而致。肝门静脉压力升高，消化器官和脾的回心血流经肝受阻，导致门、腔静脉系统许多部位之间建立门—腔静脉侧支循环。主要有：①肝门静脉系的胃左静脉与上腔静脉系的食管静脉吻合形成的食管静脉丛；②肝门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉吻合形成的直肠静脉丛；③肝门静脉系的附脐静脉通过脐周静脉网与腹壁上静脉、胸腹壁静脉、腹壁下静脉和腹壁浅静脉相吻合，形成肝门静脉与上、下腔静脉之间的吻合。食管静脉丛静脉曲张，管壁变薄，当粗糙的食物通过时易破裂出血，导致呕血，柏油样便，甚至出现失血性休克。脐周静脉迂曲可呈现“海蛇头”样。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 腹水是肝硬化最突出的临床表现，原因是肝门静脉压力增高，腹腔内脏血管床压力增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔形成腹水，此外肝功受损，血浆中白蛋白降低，引起血浆胶体渗透压降低，致血浆外渗，是引起腹水的重要原因。 对严重的肝门静脉高压病人，外科常采用肠-腔静脉吻合术或者脾-肾静脉吻合术进行分流，使肠系膜上静脉或者肾静脉的血液不经过肝门静脉和肝，直接回流到下腔静脉，从而达到缓解肝门静脉高压的目的。 本例病人有十余年的乙型肝炎病史，具有典型的肝硬化和肝门静脉高压症的症状和体征。入院前出现急性大量呕血和柏油样便，说明食管下段已发生静脉破裂，病人已处失血性休克状态。需采取急救措施，防止大量出血，危及病人生命。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 6.迷走肾血管所致肾盂积水 女孩，5岁，因有周期性发热和左侧腰部间歇性锐痛的病史，被送至诊所。其母亲诉说这些病症每数月发作一次，持续一两天，伴有恶心、呕吐。还诉患儿食欲不振，最近8个月体重未增加。患儿被送入儿童医院进一步检查。检查：患儿营养极度不良，但发育正常，左肾稍肿大、触痛。尿检验发现大量脓细胞。体温37.6℃，白细胞计数增加。患者静脉肾盂造影，显示左侧肾盂和肾盏中度扩大。右肾正常。在局部麻醉下进行膀胱惊镜检查并行双侧输尿管插管。从右侧输尿管流出的尿液是清亮的，而左侧的尿则是浑浊的，并含有脓液。继而行左侧输尿管、肾盂造影。左尿路X线片显示肾盂、肾盏扩大及在输尿管肾盂连接处，出现清晰的充盈缺损和狭窄。诊断为左肾中度积水（肾盂、肾盏扩大），输尿管肾盂连接处梗阻，可能由于迷走的血管压迫所致。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 治疗：行手术治疗。手术时见左肾扩大，肾盂扩张。一条副肾动脉起于主动脉，经左输尿管前方至左肾下极。此动脉压迫输尿管。将动脉从输尿管前松开，扩大的肾盂立即排空。暂时阻断该动脉血流，观察肾下部由此动脉供给的范围。只看到轻度变色，这种变色只持续几分钟。于是将这条副肾动脉结扎，切断。 术后给予抗生素。顺利康复。定期尿分析显示肾盂感染逐渐好转。每隔六个月做一次肾盂造影检查，见肾盂和肾盏逐渐恢复到正常大小。两年后其母诉说患儿已痊愈，无症状。 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 问题： (1) 迷走肾动脉（副肾动脉）有何临床意义？ (2) 这些动脉起源于何处？ (3) 如何从胚胎学的观点来解释在主肾动脉以外水平面出现额外肾动脉？ (4) 如何解释在这些病例中肾盂和肾盏进行性扩张（肾盂积水）终致肾皮质破坏？ 人民卫生出版社8年制及7年制临床医学等专业用 “十一五”国家级规划教材《局部解剖学》 分析： 至肾下极的迷走肾血管的出现率占所有肾的4-6%，并且可能成