课件：机械通气的撤离.pptVIP

撤机的失败率：5％～15％ COPD患者撤机失败率较高 影响撤机的病理生理因素： 呼吸负荷与呼吸肌做功能力 心血管功能状态 精神心理因素 撤机成功预测指标的可靠性有待进一步研究 撤机困难/失败: 1、气道分泌物潴留； 2、吸气肌疲劳：（1）基础疾病未完全控制，呼吸肌疲劳未完全恢复或呼吸功增加；（2）心输出量降低；（3）低氧血症；（4）通气机与自主呼吸不协调，呼吸肌功能储备下降或撤机过程中发生呼吸肌的亚临床疲劳等。 3、有明显的酸碱失衡； 4、呼吸中枢兴奋性降低：镇静剂、高浓度吸氧； 5、气道阻塞或软化 6、发生了新的临床情况。 撤机失败的常见原因 呼吸中枢的兴奋性?： 颅脑损伤引起延髓呼吸中枢损害，高位脊髓损伤，膈神经损伤，古兰巴雷综合征等神经系统损害，高CO2抑制呼吸中枢 呼吸肌收缩功能? ：肌肉疾病（重症肌无力、周期性麻痹等），休克导致的呼吸肌血供下降，严重营养不良，呼吸机支持过度导致的呼吸肌废用性萎缩，各种因素引起呼吸负荷过高导致的呼吸肌疲劳，酸碱和电解质紊乱（酸中毒、低血钾等），药物的抑制。 对策：积极治疗原发病，纠正休克及酸碱和电解质紊乱，加强营养支持，应把握呼吸支持水平，防止呼吸肌废用性萎缩。 影响撤机的病理生理因素 ——呼吸负荷与呼吸肌做功能力 呼吸肌负荷?： 呼吸系统本身因素导致： 气道阻力? 肺及胸廓顺应性? 内源性PEEP 气管插管或气管切开及连接管的阻力过高： 管径过细、插管内分泌物粘附或堵塞、插管过长、弯度过大 呼吸机系统的阻力过高： 管道阻力、按需活瓣灵敏度、正常情况下很低 管道积水 、管道扭曲 、过滤器堵塞 阻力明显? CPAP系统气体流速不能满足病人吸气需要 病人呼吸功? 影响撤机的病理生理因素 ——呼吸负荷与呼吸肌做功能力 心功能不全和休克： 心输出量? ? 氧输送? ? 呼吸肌的血供和氧供量 ? ?呼吸肌做功能力? 左心衰竭、肺水肿 肺顺应性?、气道阻力?（细支气管水肿或痉挛）?呼吸功显著? 影响撤机的病理生理因素 ——心血管功能状态 精神心理因素对病人脱机和自主呼吸的影响目前尚不清楚。 临床上发现：某些长期上呼吸机的COPD患者脱机时，如关闭呼吸机，会出现精神紧张、呼吸窘迫，如呼吸机接模拟肺，呼吸机的声音能使部分病人症状缓解。 影响撤机的病理生理因素 ——精神心理因素 撤机标准-欧洲（2007） 延迟撤机: 3次自主呼吸试验（SBT）失败；或首次SBT后 7天仍未成功撤机。 Weaning from mechanical ventilation. Eur Respir J. 2007;29:1033-1056 延迟撤机组在呼吸机使用时间，ICU及住院病死率，气切率、住ICU及住院时间均明显延长。 再插管的危险因素： 咳嗽力度弱、频繁吸痰、浅快呼吸指数58、拔管前24小时期间存在液体正平衡、初始插管的原因为肺炎、年龄≥65岁、有严重慢性心脏或呼吸疾病 呼吸机依赖及长期机械通气 呼吸机依赖ventilator dependence，VD 是指患者机械通气时间大于24小时或断开呼吸机后不能维持自主呼吸。 长期机械通气prolonged mechanical ventilation，PMV 是指患者每天机械通气时间不低于6小时并连续21天或以上。 VD及PMV撤机策略 有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因 保持呼吸中枢驱动力 改善外周呼吸肌力和耐力 降低呼吸前后负荷 呼吸衰竭病因的处理 支气管肺部感染、肺气肿、气道痉挛、气胸等是呼吸衰竭常见病因，病因的改善是机械通气撤离的首要条件。 每日进行病因筛查，对于感染所致的呼吸衰竭，感染控制窗是进行序惯性机械通气撤离有创机械通气的良好切换点。 保持呼吸中枢驱动力 治疗脓毒症及甲状腺功能低下 适当营养及水电解质平衡 避免过度镇静 减少肌松药物使用 纠正代谢性碱中毒 改善外周呼吸肌肌力及耐力 危重患者可合并存在危重病肌病导致肌无力，避免相关危险因素的持续存在包括缺氧、高碳酸血症、酸中毒、高血糖、脓毒症、营养不良、电解质紊乱、微量元素缺乏、激素使用、肌松剂使用等等以及膈肌功能不全 呼吸肌肌力及耐力的康复训练 呼吸训练器进行肌力训练、呼吸机待带机状态下的PSV低水平及无带机状态下的T型管等进行耐力训练、自主循环呼吸法训练、四肢肌力的训练 降低呼吸前后负荷 通气需求增加:退热、避免过度喂养、避免血容