课件：抗感染治疗精华.ppt

碱性磷酸酶染色--NAP积分临床价值 ①妊娠期：NAP积分增高 ②细菌性感染时NAP积分值增高 ③病毒性感染时，NAP积分值一般无明显变化 ④慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征的NAP积分值减低 ⑤T细胞淋巴瘤： NAP积分可以0分 2019 - * 当鉴别诊断困难时，患者病情相对稳定，生命体征平稳时，宜先不用抗生素 对于危重患者，特别是生命体征不稳定者，如果不能完全排除感染性疾病，可立即使用抗生素 2019 - * 治疗失败原因分析 如果是感染性疾病，抗生素选择适当，应该在48-72h见效 如果72h无效，或者病情加重，就需要考虑 抗生素选择不当或或剂量不够或耐药菌感染 感染病灶未清除或引流不畅 特殊感染（病毒，结核，努卡菌，肺孢子菌） 非感染性疾病 2019 - * 积极稳妥进行介入检查 对于初始经验性治疗无反应肺部病变患者应积极稳妥进行介入性检查或治疗 支气管镜检查（灌洗+活检）、 经皮肺穿刺活检 2019 - * 抗感染治疗 2019 - * 合理的抗感染治疗 感染的诊断 感染部位的诊断 临床症状、体征 客观炎症指标 病原体的评估与证实 各类感染的特征 实验室结果的获得 耐药性的评估与证实 危险因素评估 药敏谱（MIC）及耐药机制 感染严重程度的评估 重症感染与轻中度感染 临床症状、体征 客观炎症指标 2019 - * 抗感染治疗的种类 经验性治疗：根据病史、症状、体征及实验室检查，得出初步诊断，评估可能病原体和耐药性后，使用抗菌药物。 目标治疗：感染部位、病原菌及药敏已明确，针对性地使用抗菌药物。 尽可能将经验治疗转为目标治疗 2019 - * 不同感染部位的常见感染性病原体 口腔 消化球菌属 消化链球菌属 放线菌 皮肤软组织 金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属 骨关节 金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 链球菌 革兰阴性杆菌 腹腔 大肠埃希菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 杆菌属 尿道 大肠杆菌，变形杆菌属 克雷伯菌属 肠球菌 金黄色葡菌球菌(腐生) 上呼吸道 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 酿脓链球菌 下呼吸道(社区) 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎克雷伯菌 军团菌 支原体，衣原体 下呼吸道(院内) 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 沙雷菌属 金黄色葡萄球菌 脑膜炎 肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌 流感嗜血杆菌 B组链球菌 大肠埃希菌 李斯特菌 注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响 2019 - * CAP和HAP发病时间及病原体构成 社区感染的常见致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等 对于入院5天内患者应给与社区感染相应的治疗 48h≤HAP 早期5天 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 HAP 中期≥5天 HAP 晚期 MSSA or MRSA 肠杆菌属 肺炎克雷伯菌, 大肠杆菌 绿脓杆菌 不动杆菌属 嗜麦芽窄食假单胞菌 HAP 天数 3 5 10 15 20 CAP48h 多为非多重耐药菌 预后好 肺炎支原体 G+菌为主, G-菌比例较早发性HAP低 2 0 多为多重耐药菌株 嗜肺军团菌 入院时间 ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388–416 2019 - * 痰细菌培养的局限性 局限性 具体表现 检测时间长 痰细菌培养一般需要48-72h，报告时间长 需在抗菌药物给药前采集痰样本 需在抗菌药物给药前，采集痰标本，否则降低肺炎链球菌，流感嗜血杆菌等苛养菌分离率 污染可能性大 培养结果阳性的细菌不一定是致病菌，因可能在采集，送检过程中“污染”可能性较大 苛养菌分离率低 苛养菌培养分离技术阳性率更低，一旦检测到则具较高的诊断价值 需要临床医生结合具体情况最终判定致病菌 最后需要由临床医生结合具体情况作出判断，如痰培养阳性的细菌到底是否是致病菌的问题(有时存在细菌定植或人工气道的患者) 刘又宁. 浅议痰细菌培养与体外药敏试验结果的临床参考价值与局限性. 中华结核和呼吸杂志，2012; 35(4): 241-242 2019 - * 定植的定义 培养+ 获取的标本不能 保证无菌 标本来自 呼吸系统 （保护或非保护） 尿液 大便 上消化道 （口、咽或胃） 引流物 术后手术部位 缺乏临床感染 MV 抗生素↑ 住院时间↑ 基础疾病 ARF 感染 38 定植↑ 2019 - * 临床病情轻重的判定 考虑是细菌感染的： 昏迷 ，休克