课件：急性心肌梗死急诊.ppt

十、经皮血流动力学支持装置 患者风险、血流动力学支持、容易应用/拔除和术者以及导管室的专门知识，都是考虑应用这些装置的影响因素 由于装置需要插入大的导管，因此血管损伤的风险和相关并发症是有关应用该装置必要性和选择的重要考虑 * 十一、无复流的药物治疗 广义的无复流包括两种情况: 第一种是“介入相关的无复流”，是由于血管痉挛和PCI时碎屑脱落远端栓塞造成的，常见于斑块旋切术、血栓性病变或退化的大隐静脉桥。 第二种是梗死相关动脉的再灌注不良，是除栓塞和痉挛因素之外的内皮损伤造成的。 血管造影时异常的TIMI帧计数和TIMI心肌呈色评分是无复流最显而易见的表现，其病理生理过程和上述机制相同，因此可以替代无复流 无复流主要的临床结局是心肌坏死 预防无复流发生的治疗策略包括减少心肌梗死范围和预防围手术期心肌梗死 * 十一、无复流的药物治疗 多种药物被用于减少心肌梗死时无复流的发生 其中有试验证据支持的只包括阿昔单抗、腺苷、尼可地尔和硝普钠 临床上是否使用某一药物取决于其是否能改善硬终点，例如梗死范围和死亡率。然而这些药物的获益甚微 多种治疗手段被证实对介入相关的无复流有效，包括了腺苷、钙通道阻滞剂和硝普钠 比较之下，肾上腺素的证据更少 几项研究显示定向旋切术中应用尼可地尔后无复流的发生少于应用维拉帕米，旋切术中灌注尼可地尔/腺苷可以预防98%的患者无复流 有研究显示，PCI前冠状动脉内应用维拉帕米、尼卡地平和腺苷安全，但是并不减少PCI术后无复流的发生 * 十二、血栓抽吸术 在接受直接PCI的患者可以施行血栓抽吸术 血栓抽吸术在STEMI患者的获益可能取决于所应用的血栓抽吸术技术的类型 已经证实，在直接PCI 常规应用溶栓血栓抽吸术并无临床获益 随机对照试验和荟萃分析支持在直接PCI期间应用手动血栓抽吸术改善微血管灌注和减少主要心脏不良事件 还不清楚在血栓负荷重的患者选择性血栓抽吸的策略是否与常规血栓抽吸的结果相当 * 十三、急性心肌梗死患者的CABG 应当行急诊CABG的患者包括： 直接PCI失败或不能施行 冠状动脉解剖适合CABG 存在大面积休眠心肌的持续性缺血和（或）血流动力学不稳定并且难以耐受非外科治疗 有心肌梗死后机械性并发症（例如室间隔破裂、乳头肌梗死和（或）断裂导致二尖瓣闭合不全或游离壁破裂需外科修复） 在存在心原性休克并且适合CABG的患者，不考虑心肌梗死到休克发生的间隔时间和心肌梗死到CABG的时间 在伴有致命性室性心律失常（相信是由缺血所致）同时存在左主干狭窄≥50%和（或）3支病变 此外，作为更晚期策略的一种选择，在STEMI发生48小时之内伴有顽固性心绞痛或心肌梗死的多支病变患者，CABG可以作为一种血管重建治疗策略 然而，在存在持续性心绞痛和小面积存活心肌的血流动力学稳定的患者，或在无复流的患者，不应当施行急诊CABG * 十四、二级预防 PCI不意味着治疗的结束，二级预防措施是患者治疗的重要部分 重要建议如下： 通过改变生活方式和他汀治疗来管理脂质。应当使用足量他汀，将低密度脂蛋白胆固醇降至100mg/dL并且至少降低30%。在极高危*患者可以将低密度脂蛋白胆固醇降至70mg/dL。在甘油三酯≥200mg/dL的患者应当使用他汀将非高密度脂蛋白胆固醇降至130mg/dL。对于极高危*且甘油三酯≥200 mg/dL的患者可以将非高密度脂蛋白胆固醇降至100mg/dL 通过改变生活方式和药物治疗来控制血压，目标是将血压降至140/90 mmHg 糖尿病管理（即改变生活方式和药物治疗）应当由患者的主治医师和/或糖尿病专科医师协商进行 告诫患者必须戒烟 * 谢 谢！ * 后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析 * * ?-受体阻滞剂 STEMI发作后的前几小时，?-受体阻滞剂可通过降低心率、体循环动脉血压和心肌收缩力来降低心肌需氧。此外，通过降低心率延长舒张期，可以增加到缺血心肌尤其是心内膜下的灌注。因此，即刻?-受体阻滞剂治疗可以： 降低没有接受溶栓治疗患者的梗死范围和相关并发症发生率； 降低接受溶栓治疗患者再梗死发生率； 降低致命性室性心动过速发生率。 因此，没有禁忌症的STEMI患者，都应口服?-受体阻滞剂治疗，有心动过速或高血压时，最好立即静脉注射?-受体阻滞剂治疗。 * ACEI/ARB STEMI、肺充血或左室射血分数40%的患者，应当在发病24小时内口服肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（ACEI），除非存在血压过低（收缩压＜100mmHg或＜基线值30mmHg）或存在其它使用该类药物禁忌症。 不能耐受ACEI类的STEMI患者和存在心力衰竭临床或影像学证据的患者或左室射血分数＜40%的患者，应给予血管紧张素受体阻滞剂治疗。