社会保障国际比较 课件1011医疗保险制度.ppt

医疗保险制度 一、医疗保险模式 国家卫生服务模式 社会医疗保险模式 商业医疗保险模式 储蓄医疗保险模式 国家卫生服务模式（瑞典） 政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹措基金，采取预算拨款给国立医疗机构的形式，向本国居民直接提供免费或低收费的医疗服务。 基金绝大部分来源于税收。 医疗服务活动国家垄断。政府对医疗机构实行财政预算。 政府控制过多导致“政府失灵”，医疗机构缺少活力，效率低。 社会医疗保险模式（德国） 由雇主和雇员依法共同缴纳医疗保险费，政府通过社会医疗保险为参加者提供基本卫生服务。 基金主要来源于雇主和雇员，政府酌情给予补贴。 法定医疗保险对一定收入水平以下的居民强制实行。其他居民自愿参加，以参加自愿医疗保险为主。 患者本人少量负担医药费。 商业医疗保险模式（美国） 按市场法则自由经营，医疗保险作为一种商品在市场上自愿买卖。 医疗服务机构以私立为主，公民通过自愿参加商业性保险获得卫生服务。公平性较差。 政府仅负担老人和穷人的医疗保障。 完全由市场调节引起“市场失灵”，导致医疗费用膨胀。 储蓄医疗保险模式（新加坡） 以家庭为单位“纵向”筹资，储存一定数额基金，延续使用，缓解疾病风险。 保健储蓄是个人公积金账户中的一部分。全国性强制性的储蓄计划。 健保双全是补充保健储蓄方案，以防保健储蓄支付的不足。 保健储蓄、健保双全和保健基金共同构成新加坡的医疗保险制度。 二、医疗保险费用支付方式比较 医疗社会保险的费用支付，是指医疗社会保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们因接受医疗服务所花去的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。 费用支付是医疗社会保险必不可少的环节。不同的支付方式会影响并引起不同的医疗行为，导致不同的经济后果，进而引起不同的保险资源流向。 医疗保险支付方式的分类： 后付制（Fee for service） 形式：按服务项目收费 优点：实际操作方便，适用范围广。 缺点：由于医院收入同提供医疗服务的项目多少有关，因而有提供过度服务的动机，医疗费用难以控制。 预付制（Budget Control） 形式1：按人头付费 缺点：鼓励医疗机构和医生以较低的医疗费用而减少服务提供或降低服务质量。 形式2：总额预算制，即由医疗社会保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。 特点：如果医院的服务费用超过了年度总预算，医疗社会保险机构不再追加支付，亏损由医院自负。 优点：保险机构能较好的控制医疗费用，但必须合理确定医院的年度预算，考虑的因素包括医院的规模、服务数量和质量、设备设施的情况、服务地区的人口密度、人群死亡率等。 形式3：按病种分类付费 含义：根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病分为 若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、 并发症分为若干级，对每一组的不同级别分别制定价 格，按这种价格对该组某级疾病治疗的全过程进行一 次性支付。 优点：激励医院为获得利润而主动降低成本，有利于 费用控制。 缺点：当诊断界限不明时，容易诱使医生令诊断升 级，以获得较多的费用支付。且这种方式制定标准的 过程复杂，调整频繁，管理成本过高。 三、医疗保险改革及经验借鉴 （一）多渠道增加医疗保险基金收入 如扩大缴费基数、提高医疗保险缴费率 （二）加强需方控制，建立医疗费用分担机制 费用分担机制，并逐步提高患者的自付额度。 （三）加强供方控制，而且控制手段日趋多样化 1、加强社区卫生服务，提高全科医生的地位 2、改革医疗费用结算办法：从按服务项目收费等后付制向总额预算和按病种付费等预付制转变。 3、加强政府部门对医疗服务特别是药品价格的管理 四、控制医疗费用过快增长的防范机制 1、利用财政手段控制医疗费的供给量 通过财政预算，按一定比例更新医疗设备及引 进新的医疗科技，控制医疗设备及医疗方式的费用增长。 2、利用需求政策控制医疗费用的增长 3、通过总额预算控制医疗费用上涨 4、实行药品产、供、销一体化的管理体制 5、实行多元化监管 许多国家长期实行医疗剖析制度，对处方用药的种类和数量进行限制，严格审查大处方。 6、选择按病种付费的结算方法 7、分割部分统筹账户基金用于疾病预防 * * 社会保障制度国际借鉴研究 P262 社会保障管理体制，林毓铭著，P274