医学教学：肝性脑病.pptVIP

肝功能不全概念 肝性脑病概念： 继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征 神志丧失肝性昏迷 (hepatic coma) 一、发病机制 （一） 氨中毒学说(ammonia intoxication) 1. 主要论点 血氨↑，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍 NH3 NH4+ （氨） （铵离子） (1)干扰脑的能量代谢 消耗α-酮戊二酸、NADH ；大量消耗ATP 谷氨酸生成减少 二、假性神经递质学说 1. 主要论点： 严重肝病时，假递质在脑干网状结构中堆积，使神经冲动的传递发生障碍，引起CNS功能紊乱 3.假性神经递质的作用 假递质竞争性取代： （1）脑干网状上行激动系统中NE—— 嗜睡，昏迷 （2）锥体外系黑质-纹状体中多巴胺——扑翼样震颤 三、血浆氨基酸失衡学说 1 氨基酸失衡 严重肝病时，血浆支链氨基酸（BCAA）/芳香族氨基酸（AAA）降低 1 健康状态下： 支链氨基酸/芳香族氨基酸 =3.0 ～3.5 2. 失衡的机制 AAA ↑ BCAA? 色aa ↑ GABA是最主要的抑制性神经介质 肝功能衰竭, GABA ↑ 1. 血液和脑组织中GABA含量↑ 肠道来源 GABA 在肝内清除? 血脑屏障 对 GABA的通透性↑ 脑内GABA含量↑ 2. 脑突触后膜 GABA 受体↑ 细胞内Ca2+增多 ATP生成减少 线粒体氧化 磷酸化 α-酮戊二酸 极高浓度氨 丙酮酸脱氢酶 谷氨酸 谷氨酸 ＋ 氨 谷氨酰胺 谷氨酸 谷氨酸生成减少 ③抑制性递质谷氨酰胺增多 谷氨酸 ＋ 氨 谷氨酰胺 (3) 氨对神经细胞膜的抑制作用 干扰神经细胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性 NH4+与K+竞争，影响K+在神经细胞膜内外的正常分布 细胞 Na+-K+-ATP酶 Na+ Na+ K+ K+ NH3 苯丙aa 酪aa 苯乙胺 酪胺 分解 多巴 β-羟化酶 入脑 入脑 酪aa羟化酶 肝MAO ? 脱羧 2.假递质生成(FNT) 多巴胺 NE 苯乙醇胺、 羟苯乙醇胺↑ （假介质） CNS紊乱 肝 胰岛素↑ 胰高血糖素↑ 组织摄取、 利用BCAA↑ 肌肉、肝 蛋白分解↑ AAA↑ 糖异生↓ 血氨↑ 灭活↓ 3. 失衡的后果 血脑屏障 假递质、5-HT形成↑↑ 血液 FNT 5-HT ? ? 谷胺酰胺 载体 （四） γ-氨基丁酸 (GABA)学说 　——要点：GABA↑+受体 中枢抑制 Cl- Cl- Cl- Cl- R 囊泡 GABA GABA作用示意图 超极化抑制 血氨增高 胰高血糖素↑ 胰岛素↑ 谷氨酰胺↑ GABA 转 氨酶活性↓ 促进AAA 进入脑内 氨基酸失衡 FNT、5-HT↑ 正常递质↓ 脑内GABA↑ +谷氨酸 当前观点 协同作用学说 * * 肝 性 脑 病 Hepatic encephalopathy 概述 肝实质细胞和枯否细胞损伤 代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能 黄疸、出血、继发性感染、 肾功能障碍、脑病 肝功能衰竭(hepatic failure)  是指肝功能不全的晚期阶段，临床主要表现为肝性脑病与肾功能衰竭(肝肾综合征)。 能量 分泌排泄 凝血 屏障解毒 肾 免疫 脑 肝性脑病 肝脏— 物质代谢 中心器官 继发性，症状继发于严重肝脏疾病 同时出现肝和中枢神经症状者，并非都是肝性脑病 病因： 严重肝脏疾患 肝脏不能处理 毒性代谢产物 门-体分流 毒性产物 绕过肝脏 分类： 1.按毒物来源： 外源性、内源性 2.按病程分： 急性暴发性、 慢性复发性 由急性严重肝细胞坏死引起，毒性物质在通过肝脏时未经解毒即进入体循环。 内源性肝性脑病 多由慢性肝脏疾患引起，毒性物质通过分流绕过肝脏，未经解毒即进入体循环。 外源性肝性脑病 临床表现是一个从轻到重的连续过程，可人为地分为4期，肝性昏迷是最后阶段。 分期： 轻微性格、行为改变 前驱期 睡眠障碍、行为失常 昏迷前期 扑翼样震颤 Flapping tremor (asterixis) 昏 睡、精 神 错 乱 昏睡期 昏迷期 氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 γ-氨基丁酸学说 pH ? pH? 血氨形式 2. 血氨升高原因 ： (1) 氨产生过多 (2) 氨清