不妊不育症治疗证明书-裾野.DOCVIP

記入例（表） 記入例 不妊?不育症治療証明書 年　　月　　日　　 　裾野市長　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地　　　　　　　　　　　　　　　 この期間内の領収書で1年未満のものが有効となります。 この期間内の領収書で 1年未満のものが有効 となります。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主治医氏名　　　　　　　　　　　　　? 　　次の者について、不妊?不育症治療した（治療中である）ことを証明します。 上段の「うち人工授精に要した費用（①＋②）、「うち人工授精に要した費用（③＋④）」と一致していることを確認してください。申請される領収書の合計と一致している又は領収書の合計よりも少ないことを確認してください。（領収書の中には助成対象外の金額が含まれている場合があるため。注１）人工授精、不育症治療は保険適用外のみ。特定不妊治療です。県への申請をされているか確認してください。下記の費用の内訳が記入されているか確認してください。 上段の「うち人工授精に要した費用（①＋②）、「うち人工授精に要した費用（③＋④）」と一致していることを確認してください。 申請される領収書の合計と一致している又は領収書の合計よりも少ないことを確認してください。（領収書の中には助成対象外の金額が含まれている場合があるため。注１） 人工授精、不育症治療は保険適用外のみ。 特定不妊治療です。県への申請をされているか確認してください。 下記の費用の内訳が記入されているか確認してください。 ※　裏面に注書きがあります。 （裏） 注１　次の費用は、領収金額に含めないでください。 　　　　⑴　不妊?不育症治療診断前の検査（性感染症やがん検診含む）等費用 ⑵　妊娠判定に要した費用 　　　　⑶　食事代、入院時差額ベッド代 ⑷　診断書、証明書その他の文書について、その取得に要した費用 ⑸　前各号に掲げるもののほか、不妊治療には直接関係しないものの費用 注２　人工授精?不育症については、当該患者に関して行った保険適用外に係るもののみ記入してください。