内蒙古自治区医学会预防接种异常反应鉴定.DOCVIP

附件3 内蒙古自治区医学会预防接种异常反应鉴定 专家库成员推荐审批表 * 姓 名 * 汉语拼音 * 粘贴相片处 * 性 别 * 民 族 * 党 派 * 出生日期 年 月 日 * 学 位 研究生导师 否/硕导/博导 * 专业技术职称 * 任职时间 * 专业及专长 流行病学（有免疫工作经验） □ 药学（有疫苗工作经验） 预防医学 □ 医学心理学 其他 （请详细说明专业） * 工作单位 * 职 务 * 详细通讯地址 邮政编码 电子邮件 * 手 机 * 单位电话 国内外学术任职 * 盟市医学会 推荐意见 领导签字： 单位印章 年 月 日 * 本人是否 同意参加 签名： 年 月 日 * 单位意见 领导签字： 单位印章 年 月 日 自治区医学会 审批意见 领导签字： 单位印章 年 月 日 备注 说明：表内各项需填写清楚，否则视为不符合候选条件。