受试者同意书-基隆自闭症家长协会.DOCVIP

第 PAGE 1 頁，共 NUMPAGES 2 頁 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊受試者同意書 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ ＊ ＊ 一、試驗主題 以事件相關電位探討自閉症兒童臉孔處理歷程 二、簡介 貴家長您好： 誠心地邀請您參加此研究，一起來了解自閉症兒童臉孔處理的表現。本研究將在長庚大學臨床行為科學研究所職能治療與行為科學組的沈宜璇助理教授指導下進行。 許多研究發現自閉症兒童對人臉的反應不佳，而且自閉症患者臉孔處理的腦電生理反應與其他人的確有差異存在。但此類研究針對兒童患者的探討較少。有鑑於此，本研究將藉由分析探討兒童注視臉孔、眼睛、嘴巴以及物體圖片時的腦波資料，來瞭解自閉症兒童臉孔處理策略。希望透過此研究能提供臨床療育有力的證據。 三、試驗目的 本研究目的在於了解自閉症兒童對於臉孔與臉孔特徵的反應。藉由蒐集腦電生理反應資料，來分析探討自閉症兒童對臉孔敏感的事件相關電位波形在不同情境下的變化，以及此波形與一般發展兒童的差異。 四、試驗方法與程序說明 本研究主要分成兩階段進行。 第一階段為「臨床評估」，第二階段為「實驗室腦電生理資料收集」。在第一階段完成後，若兒童符合參與實驗資格，會再進一步邀請您與孩子參加第二階段的實驗室評量。 【臨床評估】 在您與孩子充分瞭解並同意參與本研究後，施測者將與您會談，並請您填寫「兒童基本資料」問卷與「自閉症兒童行為檢核表」問卷，也會調閱您孩子的病歷(紙本或電子病歷)做為參考。同時將讓孩子進行「托尼非語文智力測驗」以及施測者將觀察孩子的一般行為表現。以確認您的孩子符合參與第二階段實驗的資格：1.實際生理年齡五至八歲之間；2.符合自閉症疾患診斷；3.非語文智力達70分以上；4.具足夠的配合度以參加實驗室評量。若兒童欲進行第二階段的實驗室評量，研究者將會和您與孩子約定時間至長庚大學的知覺研究室進行。 【實驗室腦電生理資料收集】 本階段主要在長庚大學知覺研究室進行。 在正式進行實驗前，必須讓兒童穩定坐於高背椅上，並且注視螢幕，同時戴上電極帽並注入導電膠待電阻下降，以完成腦波評量的準備工作。 之後進行正式實驗。主要有兩項實驗內容： 實驗一：藉由電腦呈現陌生人的臉孔、眼睛、嘴巴以及物品之圖片，請兒童注意看，並針對目標物(蝴蝶圖)做出按鍵反應。並同步蒐集兒童腦電生理反應資料，來分析探討以比較差異。 實驗二：藉由電腦呈現陌生人以及您(媽媽或主要照顧者)的臉孔、眼睛、嘴巴圖，以及孩子熟悉玩具與陌生玩具照片，請兒童注意看，並針對目標物(蝴蝶圖)做出按鍵反應。並同步蒐集兒童腦電生理反應資料，以探討兒童對熟悉與陌生臉孔的處理策略。 預計受試者需接受1.5~2小時的施測程序(包含收集腦波資料所需的準備工作時間)。 五、可能產生之副作用及危險 本研究為非侵入性的實驗設計，並不會產生任何副作用以及危險，僅極少數受測者可能會因體質關係接觸導電膠時產生皮膚不適感，若經受測者反應，則會立即停止實驗，且該不適感為暫時的現象，不需擔心。 六、預期試驗效果 本研究不提供任何介入治療，藉由探究兒童對於臉孔的腦電生理反應，可以讓您瞭解兒童臉孔處理的策略，更進ㄧ步瞭解孩子臉孔處理的特質，以期能運用於日常生活中，改善自閉症兒童臉孔辨識的能力。 七、緊急狀況之處理 本研究為非侵入性研究，不會造成您任何傷害，若發生任何意外將通知救護單位長庚醫院作緊急處理。本研究主持人沈宜璇助理教授聯絡電話：(03)2118800-5534；手機：0922729897 八、受試者權益 費用負擔 您無須負擔任何費用，若全程參與並完成實驗將支付您500元受試費用。 損害賠償 本研究不會造成任何傷害，若發生意外將立即通知救護單位作緊急處理。如果因為試驗造成您的損害，本院與試驗主持人將依中華民國法令負擔損害賠償責任。 保護隱私 對於受試者的表現結果及相關醫療診斷，試驗主持人及研究者將持保密的態度，論文發表時亦不會公開受試者的個人資料。行政院衛生署與本院人體試驗倫理委員會在不危害您隱私的情況下，得以檢視您的資料。 如本試驗計畫成果產生學術文獻發表、實質效益或衍生其他權益時，亦同意無償捐贈給本院作為疾病預防、診斷及治療等公益用途。 本受試者或立同意書人有權在無任何理由情況下，隨時要求終止參與試驗。 同意用於其他經本院人體試驗倫理委員會同意進行之試驗。 依衛生主管機關規定，您必須被告知接受試驗之目的、程序、方法及可能的風險。在您同意貴子弟參加本研究之前，本研究者會向您說明這份受試者同意書的內容，請您再次徹底閱讀這份受試者同意書，並且問清楚任何問題。最後，感謝您對貴子弟發展狀況的關心以及國內學術研究者的支持與貢獻。 敬祝 安康 長庚大學臨床行為科學研究所職能治療組 研究生 林詩琦 敬上 本試驗內容及同意書已經 本研究者完整口