免疫抑制剂治疗IgA肾病的临床和实验研究-内科学(肾脏病学)专业毕业论文.docx

复旦大学博士论文 复旦大学博士论文 第一部分中文摘要 第一部分 糖皮质激素与糖皮质激素联合环孢素A治疗IgA肾病的 前瞻性随机对照临床试验及肾小球系膜区C4d沉积的意义研究 中文摘要 研究背景和目的 IgAN是最常见的原发性肾小球疾病，其发病率在欧洲约为10％-30％；美 国为10％--15％，亚洲地区发病率更高，日本达50％，在我国也占所有原发性 肾小球疾病的40％---50％左右。以往认为，IgAN是一良性病变过程，较少进入 ESRD，但目前认为IgAN病情可持续进展，是导致ESRD的主要原发性肾小球 疾病。文献显示5％．25％的IgAN患者10年后进入ESRD，20年后30％以上的 的患者进入ESRD。因此采取有效措施，防止IgAN病情进展至关重要。但IgAN 临床和病理表现多样，病程较长，影响其进展的因素多，预后差别较大。目前无 规范化的治疗方案。环孢素A治疗IgAN的报道很少，早期香港的小样本研究中 发现，CsA治疗可以明显减轻蛋白尿，但却影响患者的肾功能，此后CsA治疗 !gAN多为个案报道或小样本无对照研究。鉴于CsA良好的降蛋白作用，而蛋白 尿多少又直接与IgAN长期预后相关，同时在其它肾小球疾病中用中小剂量的 CsA治疗可以明显减少CsA的肾毒性作用，因此应用中等剂量CsA，同时联合 中等剂量糖皮质激素的治疗，是否能有效地降低IgAN患者的蛋白尿，保护患者 肾功能，减少足量糖皮质激素及大剂量CsA治疗的副作用，目前尚无此方面研 究。我们前瞻性、随机、对照观察中等剂量CsA联合中等剂量糖皮质激素治疗 蛋白尿大于1．09／d，eGFR30ml／min．1，73m2的IgAN患者的疗效及安全性，以足 量糖皮质激素治疗作为对照。此外，近来研究证实IgAN患者肾小球系膜区C4d 沉积与患者临床及病理病变重，预后差相关。本研究观察入选患者肾组织中C4d 沉积情况及与临床表现、病理和预后的相关性，并分析C4d沉积与否是否影响 治疗疗效。 研究对象： 2008年1月至2009年1月肾穿刺活检证实的原发性IgAN患者，年龄18～ 69岁，至少连续2次检查，蛋白尿1．09／24h，eGFR30ml／min．1．73m2。排除IgAN 伴重度小管间质损害，排除狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎等继发性 IgAN。并排除最近1年内激素和／或细胞毒药物连续应用3个月以上者；糖尿病 患者；严重高血压，血压不能不能控制者(舒张压120mmHg)；肝病患者；合 并存在感染者：活动性溃疡患者；恶性肿瘤患者，精神病史；妊娠或哺乳期妇女 6 复旦大学博士论文 复旦大学博士论文 第一部分中文摘要 (女性生育期患者用药前先作妊娠试验)；依从性差或对本药过敏者。 研究方法 单中心、前瞻性、随机、对照研究。43例IgAN患者(尿蛋 I圭I1．09／24h，eGFR30ml／min．1．73m2)随机分入单纯足量激素治疗组(N=21例)及 中等剂量环孢素A和激素联合治疗组(N=22例)。单纯激素治疗组起始用甲泼 尼龙(美卓乐)O．8mg／kg，逐渐减量至4mg／d维持。联合治疗组起始甲泼尼龙 0．5mg／kg，维持剂量为4mg／d；环孢素A起始剂量为3mg／kg／d，12周后开始减量， 维持剂量25～50mg／d，疗程1年。所有患者应用血管紧张素受体拮抗剂(科素亚 50mg qd)治疗。主要终点为尿蛋白缓解(部分缓解：24h尿蛋白定量较基线值 下降50％以上，绝对值0．39／24h；完全缓解：24尿蛋白定量O．39／24h)。次要终 点为连续随访两次血清肌酐值较基础值升高50％或eGFR下降25％以上。随访 12个月以上的患者行肾组织C4d免疫组织化学染色。 结果 1．主要终点：治疗12个月，联合治疗组和单纯激素治疗组的尿蛋白总缓解率 分别为100％和94．74％，其中完全缓解率分别为52．63％和47．37％(p0．05)。 2．次要终点 (1)Scr变化：联合治疗组l例患者治疗中Scr50％，停止CsA治疗后逐渐恢复 至基线水平。无一例患者进入ESRD。 (2)eGFR变化：联合治疗组患者在治疗9个月及12个月时eGFR较治疗前显著 升高(9个月，91．0士32．02vs 78．754-23．12ml／min．1．73m2，P=0．02；12个月， 96．614-35．31 W 78．75+23．12ml／min．1．73m2，P=0．003)，单纯激素治疗组治疗 3个月后eGFR即较治疗前升高(100．104-2