课件：枸橼酸抗凝精讲.pptVIP

* 速度与剂量（方案1） ACD-A的初始剂量速度，为CRRT血流速度的2%~2.5%（3%~8%） 钙的剂量速度 10%Ca-GS，约为ACD-A速度的6.1% 10%CaCl，约为ACD-A速度的2% * 举例说明（方案1） CRRT血流速度为 150 ml/min ACD-A初始速度=150ml/min×2%×60 =150×1.2= 180 ml/hr Ca-GS剂量速度=180ml/hr×6.1% =11ml/hr CaCl剂量速度 =180ml/hr×2% =3.6ml/hr min ↓ hr * 监测离子钙浓度 体外 滤器后体外管路（静脉标本）离子钙维持在0.2~0.4mmol/L 体内 外周血或动脉血（动脉标本）的离子钙维持在 1.0~1.2 mmol/L 体外低 体内正常 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 * 监测频度 第一天：开始每2hr监测一次离子钙，共4次；随后每4hr监测一次，共4次 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 第二天：每 6–8hr监测一次 * 枸橼酸输注速度调整（滤器后血滤管路，游离钙0.20 – 0.40 mmol/L） 滤器后离子钙 （体外） 枸橼酸输注速度调整 0.2mmol/L ↓10ml/Hr 0.20 – 0.40 mmol/L 不变 0.41 – 0.50 mmol/L ↑10ml/Hr 0.50 mmol/L ↑20ml/Hr * 钙输注速度调整（动脉标本，外周静脉或动脉，游离钙1.00 – 1.20 mmol/L） 外周离子钙 （体内） CaCl速度调整 Ca-GS速度调整 1.45 mmol/L ↓2ml/Hr ↓6.1ml/Hr 1.21 – 1.45 mmol/L ↓1ml/Hr ↓3.1ml/Hr 1.0– 1.2mmol/L 不变 不变 0.9-1.0mmol/L ↑1ml/Hr ↑3.1ml/Hr 0.9mmol/L 1mg/L推注，↑2ml/Hr 3.1ml/kg推注，↑6.1ml/Hr * 速度与剂量（方案2） 设置血流量（ml／min） 初始ACD速度(ml/hr) ，设置为1.5 倍血流量（不考虑min和hr的换算） CaCl (20mg/ml)速度，设置为ACD的10％ * 举例说明（方案2） 血流速度 150ml/min 初始ACD速度 ＝200＊1.5＝225 CaCl速度=225*10%=22.5 ml/hr * 枸橼酸局部抗凝方案 碳酸氢钠的补充，备输液泵 置换液配方酸性（20ml置换液：1ml碳酸氢钠） 体内1mmol枸橼酸根代谢为3mmolHCO3- 根据血气监测，适当减少（20：1）的配比 碳酸氢钠静脉端泵入 注意不要和钙剂同时从回路端泵入，形成碳酸钙沉淀。 * 局部枸橼酸抗凝的问题 过程相对繁琐 需要一定经验 商品化的药品 不适于肝功能障碍 * 局部枸橼酸抗凝的问题 肝功能障碍 碱负荷过多 代谢性碱中毒 置换液Na+正常（e.g 140mmol/L） 高钠血症 没有补充足够Ca++ 最危险 低钙血症 罕见，见于严重肝衰 Ca-Ci复合物积聚 高钙血症 Na3Citrate + 3H2CO3 Citric Acid + 3NaHCO3 3H2CO3 + H2O + 3NaHCO3 4H2O + 6CO2 * 枸橼酸抗凝副作用的监测 枸橼酸中毒（外周静脉或动脉，游离钙（血气），总钙（生化），总钙/游离钙2.5 提示枸橼酸中毒） 特点 — 总钙水平升高：枸橼酸蓄积络合大量钙 —离子钙下降 —总钙/离子钙比率升高 * 枸橼酸蓄积 枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 肝功能不全是枸橼酸抗凝的禁忌症 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 处理： 降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 然后按照之前70%的速度开始 * 枸橼酸抗凝的并发症: 代谢性碱中毒 主要原因 枸橼酸转化为HCO3 (1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3) 次要原因 溶液含有35 mEq/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN 治疗方法是增加酸负荷 生理盐水(pH 5.4) * 并发症的临床表现 低钙血症：感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严重的可出现手足抽搐,喉喘鸣和惊厥；心血管早期表现为Q-T 间期延长,严重时低血压及心脏抑制。 枸橼酸钠中毒：感觉异常、口周颜面麻木、心慌。 高钠血症：早期为口渴、尿量减少、软弱无力、恶心呕吐和体温升高。晚期则出现脑细胞失水的临床表现，如烦躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癫痫样发作和昏迷。 代谢性碱中毒：一般较轻，严重者出现呼吸变浅变