食品经营许可申请书.docVIP

A.1食品经营许可申请书 　　　　　　　　　　　　　　　　 NO：　 　 食品经营许可申请书 名 称： 申请日期： 敬 告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。 填 报 说 明 1. 名称应当与营业执照上标注的名称一致。 2. 填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与登记注册要求一致。 3. 本申请书内所称法定代表人（负责人）包括：①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。 4. 申请人应选择主体业态、经营项目、经营类别，并在□中打√。 5． 本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。 6. 人员职务包括董事长兼总经理、董事兼总经理、执行董事兼总经理、董事长、副董事长、董事、执行董事、总经理、副总经理、经理、负责人、其他人员。 7. 身份证件类别包括中华人民共和国居民身份证、外国（或地区）护照、其他有效身份证件。 8. 统一社会信用代码（身份证号码）应与营业执照标注的社会信用代码内容保持一致，经营者为个体工商户的，则填写经营者有效身份证号码。申请人在按规定取得社会信用代码之前，可暂时填写组织机构代码。 附申报资料 资料名称 □1.营业执照； □2.法定代表人（负责人）的身份证明（复印件）； □3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料； □4.从业人员健康体检合格证明； □5.经营场所和布局、加工流程、设施设备等示意图及说明； □6.保证食品安全的管理制度； □7.生活饮用水安全的证明材料； □8.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料； □9.委托代理人的身份证复印件及委托书； □10.其他资料： 食品经营许可申请表 名　 称* 经济性质 统一社会信用代码（身份证号码）* 住所* 　 省(区、市) 市(地、区) 县 街道/乡镇 门牌号 经营场所* 　 省(区、市) 市(地、区) 县 街道/乡镇 门牌号 仓库地址 　 省(区、市) 市(地、区) 县 街道/乡镇 门牌号 实体门店 是□ 否□ 仓库类型 自有□ 租赁□ 法定代表人 （负责人)* 联系电话 移动手机 固定电话 申请副本数量 份 应体检人数 职工人数 经营面积 E-mail 邮政编码 主体业态 食品销售经营者 食品销售经营者（批发）□ 食品销售经营者（零售）□ 餐饮服务经营者 餐饮服务经营者（连锁）□ 餐饮服务经营者（非连锁）□ 单位食堂 高等院校食堂□ 中等职业院校食堂□ 高中食堂□ 初中食堂□ 小学食堂□ 托幼机构食堂□ 特殊学校食堂□ 机关事业单位食堂□ 建筑工地食堂□ 企业食堂□ 养老机构食堂□ 备注： 1.是否同时通过网络经营 是□ 否□； 2.是否申请主体建立中央厨房 是□ 否□； 3.是否申请主体申请集体用餐配送 是□ 否□； 4.是否有自动售货设备 是□ 否□； 经营类别 餐饮服务 特大型餐馆□ 大型餐馆□ 中型餐馆□ 小型餐馆□ 小饭店□ 食堂□ 快餐店□ 饮品店□ 小吃店□ 中央厨房□ 集体用餐配送□ 鲜奶吧□ 食品销售 批发经营者： 一级代理□ 其他□ 商场超市： 单体店□ 连锁店含统一配送□ 连锁店不含统一配送□ 食品店□ 保健食品兼营（药品）批发经营者： 一级代理□ 其他□ 保健食品兼营（药品）零售店： 单体店□ 连锁店不含统一配送□ 连锁店含统一配送□ 保健食品兼营（其他）批发经营者： 一级代理□ 其他□ 保健食品兼营（其他）零售店： 单体店□ 连锁店含统一配送□ 连锁店不含统一配送□ 经营项目 1.预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售□ 2.预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售□ 3.散装食品（含冷藏冷冻食品）销售□ 4.散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售□ 5.特殊医学用途配方食品□ 6.婴幼儿配方乳品□ 7.其