课件：内科中的神经科会诊.ppt

评价与检查 瞳孔及眼球运动 瞳孔大小和反应的不对称及改变提示结构性疾病 意识障碍而瞳孔反应正常提示代谢性疾病 缺氧可表现围各种大小的无反应瞳孔 昏迷时一般闭眼，脑桥病变时睁眼。 角膜反射可反应昏迷的程度， 评价与检查 眼球运动检查方法 评价与检查 瞳孔大小改变的定位意义示意 1 一侧丘脑下部病变 2 一侧中脑不全损害 3 较广泛的中脑损害 脑桥被盖部损害 中脑－脑桥合并损害（4＋2或4+3） 6 一侧延脑外侧部损害 评价与检查 运动检查 包括肌营养、肌张力、肌力、不自主运 动、共济运动、姿势及步态等 感觉检查 由于病人疲惫及注意力不集中，通常不 可靠。包括浅感觉检查，深感觉检查和 复合感觉检查 常见临床问题 意识水平降低 癫痫或其他运动障碍 衰弱或撤机困难 预测预后 判定脑死亡 常见临床问题 MICU中神经系统并发症 并发症 发生率 代谢性脑病 28.6% 癫痫 28.1% 缺氧缺血性脑病 23.5% 卒中 22.1% 其他 23% Bleck TP, Smith MC, Pierre-Louis SJ, et al. Neurologic complications ofcritical medical illnesses. Crit Care Med 1993;21:98–103. 常见临床问题－意识水平降低 意识水平降低 可表现为突然的或渐进的意识恶化或全麻后不能唤醒 MICU中唤醒障碍的原因 镇静剂及代谢的改变 脑桥中央髓鞘溶解 感染及脓毒症 胆固醇微栓塞 缺氧缺血性损伤 卒中 肾损害及尿毒症 多因素－最常见 肝损害 常见临床问题－意识水平降低 镇静与麻醉 用途：降低躁动及疼痛从而减少病人不适，氧需，人机不协调及自发拔管和其他设备。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 常见临床问题意识水平降低 MICU常用镇静药物的特征 常见临床问题－癫痫 MICU常见局灶或全身性抽搐，确定癫痫类型和病因非常重要，以指导治疗并与基底节病变所致的肌阵挛及运动障碍鉴别。 手指、眼睛或口唇的轻微运动可能提示非痉挛状态（NCS） 任何类型的癫痫持续状态都必须迅速治疗。 常见临床问题－癫痫 MICU癫痫的常见原因 低氧 电解质紊乱 药物： 抗菌药物：亚安培南， 喹诺酮类，青霉素类 支气管扩张剂：茶碱， 特布他林 抗心律失常药：利多卡 因，氟卡尼 免疫抑制剂：环孢霉素 A，他克莫司，OKT3 卒中 酒精戒断 麻醉剂戒断 低血糖高血糖 常见临床问题－癫痫 Lance－Adams综合症：见于缺氧性脑损伤，尤 其心脏复苏后，意识恢复后出现明显的阵挛。 肌阵挛状态：见于心脏复苏后12h可持续48h，病 人深昏迷伴肢体和面部的抽搐，对药物治疗无反 应。EEG示爆发性抑制改变，影像学灰白质界限 消失，可有分水岭梗死。 常见临床问题－癫痫 右图一名18岁的女孩急性危重哮喘发作后CT扫描示缺氧性脑病，可见与缺氧性脑损伤一致的广泛的灰白质界限消失，伴有水肿。 常见临床问题－癫痫 同一病人心肺 骤停后后24h 严重的缺氧性 脑病，EEG见 有轻微的阵挛， 给戊巴比妥或 劳拉西泮后 EEG无改变 常见临床问题－无力 表现为撤机困难，意识障碍病人运动缺乏，清醒病人全身或局部无力，需与全身性疾病所致的非特异性疲乏性无力鉴别。 无力原因可为中枢性或周围性， 常见临床问题－无力 常用神经阻滞剂的特性 药名 性质 排泄途径 恢复时间 相互作用 琥珀酰胆碱 去极化 胆碱脂酶 11分钟 氨基糖甙类 泮库溴胺 非去极化型肌松药 肾 50分钟 肾衰 维库溴胺 肝 56分钟 代谢性酸中毒 阿曲库铵 Hoffman降解 52分钟 高镁血症 阿曲库铵 肾 116分钟 吸入麻醉剂 常见临床问题－神经病 MICU中的急性多发性神经病 危重病性多发性神经病 Guillain－Barre综合症 抗菌药物 甲硝唑 青霉素类 氨基糖甙类 异烟肼 感染 支原体 脑膜炎双球菌 急性间歇性卟啉病 磷缺乏 维生素缺乏症 化学治疗 常见临床问题－神经病 危重病性多发性神经病临床特征 存在SIRS，MODS 颅神经不受累 肢体无力，远端大于近端 反射减弱 肌肉萎缩 手套袜子样感觉缺失 轴突损伤 预后差（并存的MODS和脓毒症），恢复时间长，需康复治疗 如病人幸存，神经病恢复较好 常见临床问题－肌肉问题 危重病性肌病