04上消化道出血.pptVIP

上消化道出血 定义 屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术和空肠病变引起的出血亦属此范围。 上消化道大出血：一般是指短时间内失血量超过1000ml或循环血量的20% 称为上消化道大出血。常表现呕血和/或黑便，伴有急性周围循环衰竭。 本病为临床常见且严重的急症，可危及生命。 部位与范围 病因 胃十二指肠溃疡：是最常见的病因，占30～40%； 门静脉高压症：食管、胃底静脉曲张破裂 占25%； 出血性胃炎：占5%； 胃癌； 慢性胃炎及十二指肠炎； 胆道出血：占0.18%～5.5%； 胰腺出血； 其它：贲门黏膜撕裂综合征、血管瘤等 胃十二指肠溃疡出血 居消化道出血首位，年轻人好发 球部溃疡更易出血，提示病变具有高度活动性 常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现大便潜血阳性，量大可呕血 内镜、X线检查可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别良恶性 食管溃疡 胃角溃疡A1期 溃疡腐蚀血管 Du伴出血 食管胃底静脉曲张破裂出血 骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大（一次可达500~1000ml），色鲜红反复发作； 有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史； 出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等； 预后差，死亡率高； 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小； 亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引起。 串珠样食管静脉曲张 胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 急性胃粘膜病变 起病急骤，常以出血为首发症状 多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NASIDs（非甾体类抗炎药 ） 药物后 病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡 出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕 包括急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡。急诊内镜检查可明确 胃癌 很少大量出血，多为少量持续出血 有时溃疡型胃癌可引起大量出血 年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦 体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大（晚期） 胆道出血 由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便 由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现 出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊 可有周期性表现 胆道出血 食管贲门黏膜撕裂综合征 常有上消化道出血。 剧烈呕吐、腹内压骤增 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血 急诊内镜可发现 食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 临床表现 呕血、黑便 失血性周围循环衰竭 贫血 发热 60岁以上患者死亡率高于中青年人 呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现 呕血必伴黑便，而黑便不一定有呕血。这主要取决于出血部位、量及速度 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块 黑便呈柏油样，粘稠发亮。 与下消化道出血相鉴别 失血性周围循环衰竭 程度随出血量多少而异 脉搏细速、呼吸急促、尿量减少、血压下降，收缩压在80mmHg以下，呈休克状态 外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊 老年人死亡率高 贫血发热 失血性贫血，表现为面色苍白、口唇、指甲苍白等。 大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天； 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高； 发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。 辅 助 检查 血象 氮质血症 胃镜检查 X线钡餐检查 其他检查 血象 失血性贫血 出血早期无明显变化，经3～4小时以上才出现贫血 正细胞正色素性贫血 出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止 出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109 /L，血止后2～3天恢复正常 氮质血症 可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 肠源性： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高 肾前性： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留 出血后数小时血尿素氮开始上升，24小时左右达高峰，一般不超过6.7mmol/L，3～4天后恢复正常。如持续4天以上或BUN明显升高17.9mmol/L，提示出血未停止。 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭 胃镜、钡餐检查 胃镜检查：为目前首选方法。可直观的发现出血部位。一般主张在出血后24-48h内检查，称为急诊胃镜检查。检查前应先纠正休克，补充血容量，生命体征相对稳定。 X线钡餐检查：不做为首选。 其他检查：如选择性血管造影，放