课件：急性肾损伤21.ppt

临床分型 少 尿 型 非少尿型 尿量1000ml/ 24h 高分解型 Bun14.3mmol/L/d Scr 178umol/L/d AKI的诊断思路 1 急性或慢性的鉴别 2 确定AKI的病变部位 肾性 肾前性 肾后性 3 慢性肾脏损害急性加重 4 AKI肾穿刺活检指征 5 判断AKI临床类型和合并症。 1 鉴别急慢性肾衰竭的方法 ● 病程 ● 贫血 ● 多尿 低比重尿 ● 肾脏缩小 ● 钙磷代谢紊乱 肾前性AKI 特点:肾脏血流灌注不足,肾组织结构保持 完整,肾灌注恢复后肾功可恢复. ● 出血：创伤, 外科手术,消化道, 产后. ● 消化液丢失：呕吐, 胃肠减压, 腹泻等. ● 肾脏丢失：利尿剂, DM酮酸中毒. ● 皮肤和粘膜丢失：烧伤, 高热. ● 第三体腔丢失： 胰腺炎,挤压综合征,低蛋白血症 2 确定AKI的病变部位 ● 心输出量减少：心肌病 心瓣膜病 心包疾病 肺动脉高压 肺动脉栓塞 ● 全身血管扩张：降压药 麻醉剂 败血症 肝功能衰竭 过敏反应 ● 药物：ACEI 非甾体类抗炎药 肾前性（肾前性氮质血症） ● 急性肾小管坏死 ● 急性间质性肾炎 ● 肾脏微血管和肾小球病变 ● 肾脏大血管病变: 肾动脉狭窄 血栓形成 粥样斑块栓塞 夹层动脉瘤 肾静脉血栓和腔外压迫 肾性急性肾功能衰竭 ●明确的病因：缺血、药物、毒物 肌红蛋白、血红蛋白 ● AKI进展迅速：数小时、数天 ●肾小管功能损害：浓缩功能、回吸收功能降低 ●尿检：轻度蛋白尿、RBC 尿沉渣脱落上皮细胞 ●少尿期大于2周，肾活检，除外肾皮质坏死 肾性急性肾功能衰竭---ATN THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 肾脏微血管和肾小球病变 抗肾小球基膜抗体型（Anti-GBM Ab） 肺出血一肾炎综合征(Goodpasture综合征) 抗中性粒细胞胞质抗体型(ANCA) 韦格纳肉芽肿 显微镜下型多动脉炎 新月体型肾小球肾炎 肾性急性肾功能衰竭 肾小球和小血管性AKI ● 临床表现 ARF发生相对较缓（数周--数月） 肾小球损害明显，肾小管损害不突出 肾炎综合征 相应的特异性的血清学检查（+） ● 均需要肾活检 明确诊断 判断病情发展阶段 ● 原有肾病发展加重 LN 、特发性肾病综合征 ● 肾疾病治疗不当 如合并胃肠炎、过度利尿(老年) 大剂量NSAIDs类药物 肾缺血时使用ACEI，停用 药物后可以恢复。 ● 诊断和治疗导致了ATN和ATIN、如抗生素、细胞毒、 药物、中药、特别是含马兜铃酸的中药，造影剂等 ● 肾脏疾病并发恶性高血压 3 判断CRF急性加重 ---占ARF20% 在慢性肾衰的基础上发生ARF 血肌酐在数天内较原基础值上升50%。Ccr下降15% 4 ARF肾穿刺活检指征 对临床判断有困难的ARF 尤其怀疑为肾性ARF者， 除典型的ATN外，均应积极行肾活检 有报道肾活检结果改变ARF的治疗方案达70%。 ● ARF 原因不明,3-6周肾功能不恢复。 ● 临床怀疑重症肾小球肾炎 ● 临床表现符合ATN，但少尿超过2周 ● 怀疑AIN，临床证据不充分 ● 慢性肾脏疾病的基础上肾功能突然恶化 ● 临床无法用单一的疾病解释ARF 5 判断AKI临床类型和合并症 临床类型: 少尿型：AKI 尿量400/l 肾功能损害严重,并发症多,死亡率高.需要透析 非少尿型：AKI尿量400ml/d 多为中毒和肾小球 疾病所致,临床表现较轻,易被临床医生忽略. 新的诊断标记物 血肌酐和尿量是目前唯一可靠的检测指标，这两个指标也是目前AKI分期的依据。但是，血肌酐并非一个敏感的指标，而且从血肌酐代谢与分布的生理学来看，血肌酐不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等综合作用的影响。尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影响。 目前有很多关于AKI 早期诊断标记物的研究。主要有Cystatin C、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61 等，就目前的基础研究及少量临床研究标明，这些指标可能有更好的敏感性，并可能对AKI的病因进行区分。但所有这些标记物尚属于研究阶段，距临床应用仍有一段距离，血肌酐和尿量仍是目前最可靠的诊断指标。 AKI患者开始RRT的指征 CJASN 2008：3：876 指征 特点 绝对/相对