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附件：1. 传统医学师承出师考核申请表 2. 传统医学医术确有专长考核申请表 3. 掌握传统医学诊疗技术证明 4. 传统医学师承和确有专长考核汇总表 凉山州卫生和计划生育委员会 2015年4月3日 凉山州卫计委办公室 2015年4月3日印发 PAGE \* MERGEFORMAT 10 附件1 传统医学师承出师考核申请表 姓 名 性 别 民 族 出 生 年 月 籍 贯 出 生 地 点 参加工作时间 现从事主要 职业 学 历 学位 身份证号码 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、 地址及邮政编码 联系电话(手机) 传 真 电子邮件地址 个 人 简 历 起止年月 学习（工作）单位 肄 毕 业 结 指导老师 姓 名 指导老师 单 位 指 导 老 师 职 称 指导老师 工作年限 指 导 老 师 联 系 电 话 指导老师 通讯地址 指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长 指 导 老 师 意 见 签 名： 年 月 日 核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见 印 章 年 月 日 各市州中医药行政部门复核意见 印 章 年 月 日 省级中医药管理部门审核意见 印 章 年 月 日 1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 4．个人简历应从小学写起。 附件2 传统医学医术确有专长考核申请表 姓 名 性 别 民 族 出 生 年 月 籍 贯 出 生 地 点 参加工 作时间 现从事主要职业 学 历 学 位 身份证号码 单位名称 通讯地址及邮政编码 本人档案存放单位、地址及邮 政编码 联系电话 传 真 电子邮 件地址 个 人 简 历 起止年月 学习（工作）单位 肄 毕 业 结 本人技术专长述评 县级卫生、中医药行政部门初审意见 印 章 年 月 日 地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见 印 章 年 月 日 1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 4．个人简历应从小学写起。 附件3 掌握传统医学诊疗技术证明 证明人姓名 被证明人姓名 证明人 所在单位 证明人电话 单位： 手机： 证明人《医师资格证书》编号： 被证明人技术专长评述 以上证明如有虚假，我本人承担一切责任。 证明人签字： 年 月 日 附证明人《医师资格证书》、《医师执业证书》复印件（A4纸复印） 附件4 传统医学师承和确有专长考核汇总表 县市: 年 月 日 序号 姓名 性别 出生年月 身份证号 技术专长 工作单位 联系电话 传统医学师承/确有专长考核 　 　 　 　 　 　 　 　 　 备注：传统医学师承汇总表不填技术专长和临床实践技能成绩两栏。 联系人： 联系电话：