课件：小讲课课件脑梗死溶栓、指南.ppt

评估与诊断 对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT/MRI检查（Ⅰ级推荐）。 在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT/MRI检查，排除颅内出血（Ⅰ级推荐）。 ——《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》 缺血性卒中的初步诊断 出血？ 缺血？ 大脑中动脉供血区是缺血性脑血管病最常累及的地方，表现病灶对侧偏瘫、偏身感觉减退、同向偏盲，优势半球受累可产生失语。梗死面积大时，病情严重者可引起颅内压增高、昏迷、脑疝，甚至死亡。 基底动脉主干闭塞则出现四肢瘫痪、眼肌麻痹、瞳孔缩小，常伴有面神经、展神经、三叉神经、迷走神经及舌下神经的麻痹及小脑症状等 小脑后下动脉闭塞表现为眩晕，恶心，呕吐，眼震，同侧面部感觉缺失 脑梗死急救处理流程 PART 3 溶栓治疗 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 溶栓治疗 对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证和禁忌症严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。 ——《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》 0－3小时： 静脉溶栓 0－4.5小时： 静脉溶栓 0－6小时： 动脉溶栓 0－8小时： 介入治疗 8－12小时： NeuroFlo 溶栓中时间窗的概念 缺血性脑卒中可进行有效治疗的时间称为治疗时间窗。 再灌注治疗的目的 早期恢复供血 缩短缺血损害的时间 缩小梗死体积 使可逆性损害的缺血组织恢复 改善神经损害 TIME IS BRAIN  溶栓的适应症 对缺血性脑卒中发病3h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3-4.5h（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者（rtPA)，或6小时内（尿激酶）（Ⅱ级推荐，B级证据）。 脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重， NIHSS评分4-25分。 头部CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。 18—80岁。 患者或者家属签署知情同意书。 溶栓的禁忌症 不可用于有高危出血倾向者 已知出血体质； 口服抗凝血药，INR大于1.5； 目前或近期有严重的或危险的出血； 已知有颅内出血史或疑有颅内出血； 疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔出血状态； 近3个月内有脑梗死或心肌梗死病史。 最近（10天内）曾进行有创的心外按压、分娩或非压力性血管穿刺； 严重的未得到控制的动脉高血压； 细菌性心内膜炎或心包炎； 急性胰腺炎； 最近3个月有胃肠溃疡史、食管静脉曲张、动脉瘤或动脉/静脉畸形史； 出血倾向的肿瘤； 严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬变、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎； 最近3个月内有严重的创伤或大手术。 rt-PA溶栓原理 rt-PA即重组组织型纤溶酶原激活剂，它是利用重组DNA技术生产的具有人体组织型纤溶酶原激活剂氨基酸序列的糖蛋白，其是一种内源性酶，能促使局部结合在血管内皮细胞和血小板表面的纤溶酶原转化为具有活性的纤溶酶，并水解粘着血小板的纤维蛋白原，从而抑制和解聚血小板聚集，溶解血小板血栓，而对循环中非结合的纤溶酶原无作用 。 溶栓前的护理 A护士:根据病人的体重及剂量表进行爱通立药物配置 B护士:再开通一处静脉通路 A护士:rtPA 0．9 mg／kg(最大剂量为90 mg)，将总剂量的10%在1 min内静推，剩余剂量在60min内微泵用完 血压185/110mmHg,切勿给予rt-PA，使用利喜定。 血糖11mmol/L时应治疗：胰岛素 溶栓过程的护理 体位： 取头低位，注意对头颅的保护，减少震动，可用冰帽或冰袋降温以缩小梗死范围，降低脑血管再损伤的发生。 严密观察意识、瞳孔和肢体的活动变化： 出血性转化是早期溶栓治疗最主要的并发症，另外再闭塞等。 3、监测生命体征： 血压控制在180∕105mmhg以下 4、观察有无出血倾向： 开始溶栓后2小时及之后视需要每6小时进行1次有关凝血及纤溶系统各项血标本采集和送检。注意有出血倾向。 24小时内BP、HR、R的监测 2小时内 每15分钟监测一次 6小时 每30分钟监测一次 16小时 每1小时监测一次 24h内观察要点 意识、瞳孔、肌力 吞咽、言语 生命体征、血糖 穿刺部位有无渗血 皮肤黏膜出血情况 头痛 心理状态 注 意 避免插管 禁用阿司匹林和潘生丁/氯吡格雷 禁用肝素（甚至没有预防性剂量） 禁用华法林 避免中心静脉和动脉穿刺 避免剃须 溶栓并发症 颅内出血（脑实质血肿、梗死灶继发性出血） 身体其他部位出血 致命性再灌注损伤和脑水肿 溶栓后再闭塞 药物过敏