加味茵陈蒿汤保留灌肠对慢性重型肝炎患者内毒素和血氨的影响-中西医结合临床专业论文.docxVIP

PAGE PAGE 10 引 言 慢性重型症肝炎（Chronic Severe Hepatitis，CSH）是肝病科常见难治病、危 重病之一。其主要是指在慢性活动型肝炎或肝硬化的基础上继发性亚大块或大块肝坏 死者，即新鲜亚大块或大块坏死有慢性陈旧病变的背景。临床特征以黄疸迅速加深, 重度消化道症状及腹水[1]为主，病情进一步进展可发展为肝昏迷、肝肾综合征、出血 等症。病情发展迅速，凶险，临床预后差。我国以肝炎病毒尤其是乙型肝炎病毒为多， 西方国家则以丙型肝炎，各种毒物、药物为主。目前其发病机制尚未完全明确，现代 医学多认为本病与内毒素与血氨有关。内毒素可激活 Schwartzman 反应，促进肝实质 缺血性坏死，还可刺激单核巨噬细胞释放 a-肿瘤坏死因子（TNF-a）、IL1 和白三烯 （Leukotriene）等细胞因子，能直接或间接的促进肝细胞损害，HBV 感染的肝细胞 受 TNF 致敏后，对 TNF 溶解细胞作用敏感性作用增强。由于本病干扰素（IFN）生成 很少，不能建立抗病毒的状态，大量的肝细胞感染后并大量被 TNF 破坏。这些因素共 同导致了急性大块肝坏死。本病晚期往往会发生多器官衰竭。（这就是所谓的二次打 击发病机制）。氨升高是肝性脑血病的公认关键因素之一，血氨过高可干扰脑的能量 代谢，使大脑细胞能量供应不足；增加脑对中性氨基酸的摄取，产生对脑的抑制；氨 还直接干扰神经的电活动。 目前现代医学主要治疗方法为纠正或去除诱因；限制蛋白质的摄入，减少氨的生 成；口服乳果糖、乳梨醇、25％硫酸镁等，生理盐水或弱酸液灌肠，促进氨的排出； 服用不产生尿素酶的某些有益菌如乳酸杆菌、双歧杆菌、酪酸杆菌等，可抑制产生尿 素酶细菌的生长，并酸化肠道；门冬氨酸鸟氨酸促进氨的清除；利福昔明抑制肠道产 尿素酶的细菌，减少氨的生成；人工肝支持疗法等,但疗效尚不能尽如人意。慢性重 型肝炎当属中医的“急黄”、“黄疸”、“臌胀”、“血证”等范畴。目前多认为本病为热 毒蕴结，治疗上予以清热解毒等法，多用苦寒之药，但往往会伤及脾胃正气，导师经 过多年研究，并结合前人经验，认为“湿热瘀毒蕴结为标，肝郁脾虚为本”为本病的 病机特点，倡导以清热利湿、凉血解毒，疏肝健脾为治疗大法，组方加味茵陈蒿汤。 慢性重症肝炎患者多有消化道症状，而且口服给药需经过胃肠道、肝脏的首过效应。 而直肠给药可避免胃酸和胃酶对药物的降解、消除对胃的刺激、部分的避免首过效应、 作用时间一般较口服长。基于此本研究采用保留灌肠的方法给药。 本研究拟通过观察加味茵陈蒿汤保留灌肠对慢性重型肝炎患者血清内毒素及血 氨的影响，探讨慢性重型肝炎中医病机与治法方药，为中医药防治慢性重型肝炎提供 新的理论依据与实践经验。 研究内容与方法 一、病例选择 （一）西医诊断标准 参照执行中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会 2000 年修订的《病 毒性肝炎防治方案》。慢性重型肝炎发病基础有: 1.慢性肝炎或肝硬化病史。 2.慢性乙型肝炎病毒携带史。 3.无肝病史及无 HBsAg 携带 ,但有慢性肝病体征(如肝掌、 蜘蛛痣等)、影像学 改变(如脾脏增厚等)及生化检测改变者(如丙种球蛋白升高 ,白/球蛋白比值下降或 倒置) 。 4.肝组织病理学检查支持慢性肝炎。 5.慢性乙型或丙型肝炎 ,或慢性 HBsAg 携带者重叠甲型、戊型或其它肝炎病毒 感染时要具体分析 ,应除外由甲型、戊型和其它型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型 肝炎。 6.慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎,随着病情发展而加重,达 到重型肝炎诊断标准(凝血酶原活动度低于 40 % ,血清总胆红素大于正常 10 倍) 。 7.为便于判定疗效及估计预后，慢性重型肝炎，可根据其临床表现分为早、中、 晚三期： （1）早期： 符合重型肝炎基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素 正常 10 倍，凝血酶原活动度低于 40％高于 30%，或经病理证实。但未发生明显的脑 病亦未出现腹水。 （2）中期： 有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向（出血点或瘀斑），凝血酶原活动度低于 30％高于 20%。 （3）晚期： 有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血，严重出血倾向（注射部位瘀斑等）， 严重感染，难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度低 于 20％。 （二）中医诊断标准 1.中医症候诊断标准 结合临床经验，参照《中药新药治疗病毒性肝炎临床研究指导原则》自拟标准： 湿热瘀毒证： 症候表现：高度乏力，腹胀，纳呆，呕恶，小便黄赤，大便不爽，身目黄染，面 色晦暗，舌淡红或红绛，苔薄或黄腻，脉沉细或弦滑。 （三）病例选择及排除标准 1.纳入病例标准 （1）符合 CSH 的西医诊断标准； （2）年龄 18-65 岁； （3