病案首页填写规范及质控--林岳瀛.pptVIP

一、概述 二、病案首页的重要性 三、病案首页填写规范 四、病历书写规范 一、概述 1. 病案首页是什么？ 病案首页是病人住院诊断与治疗的总结，也是医院统计工作的原始资料。换言之，病案首页是整份病案资料中信息最集中、最重要和最核心的部分，是统计报表、医院管理、医疗保险以及病案检索等的原始资料和信息来源。 病案首页——数据源 一、概述 2. 病案首页有什么作用？ 医疗统计：最基础的数据来源； 医疗服务：多次就诊住院病人诊疗、会诊、疑难、死亡病例讨论等； 临床教学：医疗、护理等专业实习与教学； 临床研究：科研论文、科研立项、重点学科建设等； 医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、 分级授权、人力资源…… 医疗付费：医保、商保、单病种、临床路径…… 法律证据：医疗纠纷、医疗事故、工伤鉴定及其他民事、刑事案件的 法律证据； DRGs(诊断相关疾病组)的应用：按疾病诊断相关分组支付（现阶段正在推进及未来医保及绩效支付的主要手段） 检索查询：高效再利用病案资源（医方、患者）； …… 一、概述 3. 如何实现病案首页的作用？ 首页设计：可及性、科学性、客观准确性—》卫生主管部门 首页填写：准确、及时、完整、规范—》临床医生 首页ICD编码：准确——》编码员 首页录入：准确——》录入员 首页质控：数据准确——》病案人员 二、准确填写病案首页的重要性 二级综合医院评审标准实施细则 二级综合医院评审标准实施细则 二级综合医院评审标准实施细则 四、建立医院质量常态评价机制 （一）健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作。 （二）建立信息化的医院质量常态评价机制。 （三）运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价。要求：尽快规范医院的疾病分类编码与住院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量，并将DRGs方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。（复审及病案质量管理的重中之重！！） 二甲复审 第一节 医疗质量监测分析报告： 实施细则中的18种重点疾病 实施细则中的18类重点手术 实施细则中的择期手术并发症P224（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、手术后出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、肺部感染、人工气道意外脱出、手术过程中异物遗留、医源性气胸、医源性穿孔、生理/代谢紊乱等）。 来病案科所抽调的30份出院病案，为死亡、发生并发症、住院超30天的病案。 18种重点疾病 急性心肌梗死 充血性心力衰竭 （第二诊断） 脑出血和脑梗死 创伤性颅脑损伤 消化道出血（无并发症） 累及身体多个部位损伤 细菌性肺炎（成人、无并发症） 慢性阻塞性肺疾病 糖尿病伴短期与长期并发症 结节性甲状腺肿 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 前列腺增生 肾衰竭 败血症（成人） 高血压病（成人） 急性胰腺炎 恶性肿瘤术后化疗 恶性肿瘤维持性化学治疗 18类重点手术 髋、膝关节置换术 椎板切除术或脊柱融合相关手术 胰腺切除手术 食管切除手术 腹腔镜下胆囊切除术 冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ） 经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ） 颅、脑手术 子宫切除术 剖宫产 阴道分娩 乳腺手术 肺切除术 胃切除术 直肠切除术 肾与前列腺相关手术 血管内修补术 DRGs数据采集内容 三、病案首页填写规范 病案首页填写要求： 正确选择主要诊断 正确全面填写其他诊断栏目 使用规范的诊断名称填写诊断 诊断依据充分 主要手术、操作选择准确 一般手术、操作的填写全面 规范、全面、准确填写病案首页全部项目 病案首页的三个部分 一、病人的基本信息（基本情况） 二、医疗信息：主要为诊断及手术操作 三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及 管理项目指标 一、病人的基本信息部分存在的问题： （均不能为空）（无用“—”） 1、新生儿入院体重填写（-） 2、新生儿出生体重填写（-） 3、身份证号填写（位数应等于18位或15位） 4、邮编（位数应等于6位，标准须精确至乡镇） 5、住址（标准须精确至门牌号） 6、联系电话（固话必须写区号） 7、婚姻（新生儿科、16岁以下已婚） 二、医疗信息部分存在的问题： 1、主要诊断的选择 2、其他诊断漏填 3、主要手术及操作的选择 4、其他手术及操作项目漏填 5、诊断及手术操作的编码 二、医疗信息部分存在的问题： 6、入院病情 7、切口 8、离院方式 9、是否有出院31天内再住院计划 10、颅脑损伤患者昏