课件：胸痛-AMI.pptVIP

处理 （3）心电监测、血压监测：静脉溶栓开始后，前3小时每半小时做心电图1次，以后每日1～2次。 （4）静脉溶栓治疗：需分秒必争，尽早溶栓治疗，查凝血三项并监测其动态变化。 溶栓治疗的适应证 ①胸痛持续20分钟以上，含服硝酸甘油不缓解。 ②邻近两个或更多导联ST段抬高，肢体导联＞0.1mV，胸导联＞0.2mV。 ③发病时间小于12小时。 ④若患者来院时已发病6～12小时，ST段抬高明显，伴有或不伴有严重胸痛者，亦可溶栓。 ⑤年龄≤70岁（70岁以上患者要慎重选择）。 溶栓治疗的禁忌证 ①以往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中。②颅内肿瘤。③活动性内脏出血（月经除外），消化道溃疡或身体其他部位的活动性出血（如皮下、眼底、泌尿系统出血等）。④可疑主动脉夹层。⑤未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史。 溶栓治疗的禁忌证 ⑥目前正在使用治疗量的抗凝药，已知有出血倾向者。⑦近2～4周头部外伤史或创伤性心肺复苏或较长时（＞10分钟）的心肺复苏。⑧近3周内的外科大手术。⑨近2周内再不能压迫部位的大血管穿刺。⑩妊娠。 溶通标准： ①直接指征： 冠状动脉造影，观察血管再通情况：用TIMI分级来评价达到Ⅱ、Ⅲ级者。 ②间接指征： a.开始给药2小时内胸痛基本消失。b.心电图抬高的ST段于2小时内回降＞50％。c.溶栓开始后2小时内出现再灌注性心律失常： 溶通标准： 短暂的加速性室性自主心律、房室或束支传导阻滞突然消失；下（正后）壁心肌梗死患者，出现一过性窦缓、窦房阻滞或低血压状态。d.血清酶峰值提前（14小时内）。 说明：具备上述四项间接指征中两项或两项以上，可考虑为再通。但间接指征中的a和c项组合不能判定为再通。 常用溶栓药物 任选一种溶栓药物。溶栓前先嚼服水溶性阿司匹林300mg。 ①尿激酶150-200万单位加5％葡萄糖溶液或生理盐水100ml于30分钟静脉点滴。 ②链激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液或生理盐水100ml中60分钟静脉滴入。在使用之前，先用地塞米松5mg加5％葡萄糖溶液20ml静脉推注，以防过敏。 常用溶栓药物 ③重组组织型纤溶酶原激活物（rt-pA）:用药前先静脉注射肝素5000单位。第一方案：总剂量100mg，先静脉注射15mg，之后30分钟静脉滴入50mg，剩余35mg在60分钟内静脉点滴完。 第二方案：（rt-pA）总剂量50mg,先静脉注射8mg，然后将余下的42mg于90分钟内静脉点滴。以上各药用药后继续用肝素每小时800～1200单位持续静脉点滴，48小时后改为皮下注射7500单位，每12小时一次，连用3～5天（用药期间需监测APTT使其在1.5～2.5之内）。 急性心肌梗死伴随症状 急性心肌梗死伴休克：死亡率高，除治疗急性心肌梗死外应积极抢救休克。 补充血容量：中心静脉压＞18cmH2O或肺动脉楔压＞15～18mmHg时停用。 血管活性药物：血容量补足后，血压仍不上升，测量肺小动脉锲压和心排血量，若正常可选用多巴胺、间羟胺或多巴酚丁胺静脉滴注。 如果经上述处理血压仍不上升、肺小动脉锲压增高、心排血量低或周围血管显著收缩，造成四肢湿冷、发绀时，可同时合并使 1）? 用硝普钠5～10mg加入5％葡萄糖100ml或硝酸甘油10mg或酚妥拉明10～20mg加入5％葡萄糖100ml静脉滴注。 纠正酸中毒和保护脑、肾功能：可选用5％碳酸氢钠125～250ml静脉滴注以纠正酸中毒；保脑、肾功能可选用糖皮质激素或中药如生脉散、四逆汤、独参汤等。 急性心肌梗死伴随症状 心律失常的治疗：见教材。 ?心力衰竭的治疗：主要治疗急性左心衰：应用吗啡和利尿剂为主，合并使用血管扩张剂以减轻左心室负荷，可采用以下措施：①吸氧。②吗啡3～5mg/次静脉注射，必要时10～30分钟后重复。③呋塞米（速尿）20～40mg/次静脉注射，根据病情可重复给药。④硝酸甘油10mg加5％葡萄糖250ml，以5滴/分开始，根据血压增加剂量。 ⑤硝普钠25mg加5％葡萄糖250ml，从5滴/分开始，根据血压增加剂量。⑥ACEI类药物以选用短效治剂为宜。 注：心肌梗死最初24小时发生心力衰竭者应避免使用洋地黄，有右心室梗死者应以扩容治疗为主，慎用利尿剂。 预防 改变不良生活方式、合理膳食（要求低饱和脂肪酸和低胆固醇饮食，胆固醇每日小于200mg）、适当锻炼、戒烟限酒、心理平衡。长期服用阿司匹林每日75～100mg以及控制各种危险因素：如高血压、糖尿病、肥胖等。 谢谢！ THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 临床表现 低血压和休克 发生率约20％，血压下降常发生在心肌梗死的初期，原有高血压患者往往不能恢复以往的血压水平。如果收缩压低于