课件：血液透析的抗凝方法.pptVIP

甲磺酸萘莫司他0.7mg/kg/hr（60kg患者透析4小时总量168mg）使用时凝血状态 PIC TAT PF4 APTT 静脉针端 该剂量不足以抑制血液净化过程中的凝血活化 PIC TAT PF4 APTT 动脉针端 Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004 甲磺酸萘莫司他1.0mg/kg/hr（60kg患者透析4小时总量240mg）使用时凝血状态 PIC TAT PF4 APTT 静脉针端 该剂量可抑制血液净化过程中的凝血活化，不影响体内凝血状态 PIC TAT PF4 APTT 动脉针端 Kaizu,et al. Nippon Rinsho 2004 如何在血液透析中合理应用抗凝剂 正确评价血液透析患者的凝血状态 合理选择抗凝药物 合理选择抗凝药物剂量 合理选择抗凝药物的使用方式 注意事项和存在的问题 合理选择抗凝药物的使用方式 普通肝素分子量5000～20000 D，很少为滤器清除。推荐给予初始剂量，然后持续追加。尿毒症患者普通肝素半衰期30分钟～1小时，为在透析结束后恢复病人体内凝血状态，建议在透析结束前1小时～30分钟停止追加剂量。 低肝素分子分子量3000～120000D，滤器前给药将使部分分子量较低的成分经滤器清除而降低低分子肝素的效应。静脉注射药物作用高峰时间为30分钟，推荐血液透析开始前30分钟给病人单剂量静脉注射，不追加剂量。 凝血反应为瀑布效应，一旦启动将产生逐级放大效应。在血液进入透析管路和滤器时充分阻断凝血反应最为重要 合理选择抗凝药物的使用方式 阿加曲班半衰期为15～20分钟。合理应用能达到单纯体外循环内抗凝的效果。要从滤器前持续输入，不能直接静脉注入病人体内，也不能间断性给药；应在透析结束前20分钟停止追加剂量，可保证血液透析结束后病人恢复透析前的凝血状态。 枸橼酸钠螯合滤器中的钙离子，阻断滤器内凝血活化；管路静脉端补充钙制剂后不影响病人体内凝血状态。枸橼酸钠必须从滤器前持续输入，直至透析结束。 合理选择抗凝药物的使用方式 甲磺酸萘莫司他半衰期为6～8分钟。合理应用更易达到单纯体外循环内抗凝的效果。要从滤器前持续输入，不能直接静脉注入病人体内，也不能间断性给药；应在透析结束前10分钟停止追加剂量，可保证血液透析结束后病人恢复透析前的凝血状态。 如何在血液透析中合理应用抗凝剂 正确评价血液透析患者的凝血状态 合理选择抗凝药物 合理选择抗凝药物剂量 合理选择抗凝药物的使用方式 注意事项和存在的问题 血液透析应用抗凝剂需要注意的问题 由于血液透析患者的年龄、性别、生活方式、原发疾病以及合并症的不同，血液透析患者间血液凝血状态差异较大；因此，血液透析患者抗凝药物使用应在凝血监测下实施个体化治疗。而对于某个患者来说，每次透析过程的凝血状态差别不大；因此一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，则无需每次透析过程都监测凝血状态，仅需要定期（1～3个月）评估。 无论普通肝素还是LMWH，本身均无抗凝作用，其抗凝作用依赖于抗凝血酶Ⅲ存在，对于抗凝血酶Ⅲ缺乏或减少的患者，普通肝素和LMWH无抗凝作用或抗凝作用低下。 由于抗凝血酶Ⅲ分子量与白蛋白相近，因此肾病综合症或长时间大量蛋白尿的患者，经常发生抗凝血酶Ⅲ活性低下。此时，无论普通肝素还是LMWH的抗凝效果均不佳；可输入抗凝血酶Ⅲ制剂或新鲜血浆给预纠正。 部分凝血活酶时间（APTT）不能反映普通肝素和LMWH的有效抗凝作用，APTT延长提示药物应用剂量偏大，患者有出血风险，此时应适当减量。 激活全血凝固时间（ACT）可用于普通肝素的监测和指导选择剂量，但并不适用于LMWH。 鱼精蛋白仅能与具有16～18个糖链以上的肝素结合，鱼精蛋白不能中和小分子量LMWH的抗凝血因子Xa的作用，仅能中和LMWH制剂成分中普通肝素的抗凝血酶作用和部分较大分子量LMWH的抗凝血因子Xa的作用。因此，鱼精蛋白可完全中和LMWH引起的凝血时间延长作用，只能中和25%～50%的抗凝血因子Xa作用。1mg鱼精蛋白可抑制达肝素钠100 IU抗Xa活性。 滤器后的游离钙离子浓度只有达到0.25～0.35mmol/L，才具有有效抗凝作用，因此如果不检测游离钙离子浓度就减少枸橼酸钠用量可能达不到抗凝效果 输注速度应根据血流量进行调整（剂量匹配） 建议使用低钠和无碱基透析液，以减少代谢性碱中毒和高钠血症的发生 如果患者大量输入血液制品，因血液制品中含有枸橼酸钠，因此更需要检测游离钙离子浓度，并调整枸橼酸钠用量 合并肝功能不全或肺功能不全的患者应慎用 阿加曲班主要在肝脏代谢，因此合并肝功能不全的血液透析患者不宜选择阿加曲班作为抗凝药物，因为此时阿加曲班半衰期明显延长而丧失其优点。 首剂量应随血液引流到滤器而从肝素泵注入，不应提前静脉注入患者体内。 应持续追加，不应间断追加。 血液透析过