课件：心肌梗死的诊断与鉴别诊断.ppt

◆ 前壁心肌梗死的早期，可能在心尖处和胸骨左缘之间扪及迟缓的收缩期膨出，常在几天至几周内消失。约10%～20%的病人在发病后2-3d出现心包摩檫音，多在1-2天内消失，少数持续1周以上。 ◆ 发生二尖瓣乳头肌功能失调者，心尖区可出现粗造的收缩期杂音； ◆ 发生室间隔穿孔者，胸骨左下缘出现 响亮的收缩期杂音，常伴震颤。 八、并发症 （一）乳头肌功能失调或断裂 总发生率可达50%。主要为二尖瓣乳头肌，因缺血、坏死等而收缩无力或断裂，造成二尖瓣关闭不全，心尖区有响亮的吹风样收缩期杂音，并易引起心力衰竭。 （二）心脏破裂 为早期少见但严重的并发症，常在发病一周内出现，多为心室游离壁破裂，因产生心包积血以致急性心脏压塞和电机械分离而猝死。偶为心室间隔破裂穿孔，在胸骨左缘第3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴震颤，可引起心力衰竭而迅速死亡。心脏破裂也可为亚急性，患者能存活数月。 （三）室壁膨胀瘤 主要见于左心室，发生率5%～20%。并发室壁瘤易发生心力衰竭、心律失常或栓塞，但在心肌梗死愈合后破裂的危险。 （四）栓塞 国外10%左右，我国2%↓，见于起病1～2周。 （五）心肌梗死后综合症 约10%。数周至数月出现，偶可发生数天后。表现为心包炎、胸膜炎或肺炎。可能为机体对坏死物质产生过敏反应所致。 （六）其他 呼吸道或其他部位感染、肩-手综合征（肩臂强直）等。 九、实验室检查 （一）白细胞计数 WBC1周内可增至（10～20）×109/L,N多在75%～90%。 （二）ESR ESR↑可持续1～3W，能较准确地反映坏死组织被吸收的过程。 （三）血肌钙蛋白测定 cTnT、cTnI测定是诊断MI最特异和敏感的标志物。可反映微型梗死。cTnT一般＜0.06ng/ml, cTnI＜3.1ng/ml,二者均在3h后↑，cTnT持续10～14d, cTnI持续7～10d。 （四）血清酶测定 CK在起病6h↑,24h内达高峰，3～4d复常，CK-MB诊断透壁MI的敏感性和特异性均极高，分别达到100%和99%，4h内↑，16～24达高峰，3～4d复常。 LDH在8～10h↑, 2～3达高峰，持续1～2周才复常，其同工酶LDH1 在急性MI后数小时总LDH尚未出现前已出现，出现10d，其阳性率＞95%。 （五）血和尿肌红蛋白测定 也有助于诊断急性MI。尿尿肌红蛋白在梗死后5～40h开始排泄，平均持续83h。血尿肌红蛋白的升高出现时间较cTnT和CK-MB出现时间均较早，高峰消失较快，多数24h复常。 （六）其他 血清肌凝蛋白轻链和重链、血清游离脂肪酸、C-RP在急性MI后均增高。血清游离脂肪酸显著增高者易发生严重心律失常。 十、心电图及心向量检 查 ㈠ 心电图（ECG） ECG有进行性的改变，对心梗的诊断、定位、定范围、估计病情和预后都有帮助。 1.特征性改变 ⑴ 有Q波心肌梗死 ① 宽而深的Q波（病理性Q波）： 在面向心肌坏死区的导联上（除aVR外） ② ST段抬高呈弓背向上型： 在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上； 2.动态性改变 ◆超极期: 起病数小时出现异常高大不对称T波.亦可无异常。 ◆急性期: 数小时内出现ST段抬高，弓背向上.数小时-2天内出现病理性Q波，80%永久存在。 ◆亚急性期: 数日-2周左右，抬高的ST段回到基线水平，T波倒置或低平。 ◆慢性期: 数周-数月后.T波倒置成V型，T波倒置可永存也可逐渐恢复。 ⑵ 无Q波心肌梗死 包括小范围心梗呈灶性分布和心内膜下心梗。心内膜下心肌梗死特点： 无病理性Q波，有普遍性ST段压低 ≥0.1mV，AVR导联ST段抬高，或有 对称性T波倒置。 十一、放射性核素心肌显影 用于心肌梗死的定位、范围、心功能等。 ◆99mTC-焦磷盐心肌显象 ： “热点”扫描，坏死部位显影，主要用于急性 期。 ◆ 201T1心肌显像：“冷点”扫描，坏死部位不显影，主要用于慢性期。 ◆ 99mTC心血池扫描：判断心室功能，观察室壁运动，有无室壁瘤等。 根据超声心动图所见的室壁运动异常可对心肌缺血区作出判断。在评价有胸痛而无特征性心电图变化时，超声心动图有助于除外主动脉夹层，评估心脏整体和局部功能、乳头肌功能不全、室壁瘤和室间隔穿孔。 十二、超声心动图 需施行各种介入性治疗时，可先选择冠