课件：谵妄的监测与护理.ppt

ICU谵妄监测工具 重症监护谵妄筛查检查表 ICDSC 1． 意识变化水平( 如果为A 或者B，该期间暂时终止评价) A． 无反应，评分:0 分；B． 对于加强的和重复的刺激有反应，评分:0 分 C． 对于轻度或者中度刺激有反应，评分:1 分；D． 正常清醒，评分:0 分 E． 对正常刺激产生夸大的反应，评分: 1 分 2． 注意力不集中( 评分:0 或者1 分) 3． 定向力障碍( 评分:0 或者1 分) 4． 幻觉-幻想性精神病状态( 评分:0 或者1 分) 5． 精神运动型激越或者阻滞( 评分:0 或者1 分) 6． 不恰当的言语和情绪( 评分:0 或者1 分) 7． 睡眠-觉醒周期失调( 评分:0 或者1 分) 8． 症状波动( 评分:0 或者1 分) 总分( 0 ～ 8 分) ICU谵妄监测工具 CAM-ICU合并RASS（/GCS）评估单 判断谵妄亚型 得分+１分～+４分为活动增多型谵妄 得分-１分～-３分为活动减少型谵妄 得分在正、负分间波动即混合型谵妄 意识模糊评定方法( CAM) 注：研究论证RASS 和GCS 的相关系数ｒ＝0.91，评价者间的信度为0.91,同样可使用GCS 得分判断谵妄亚型@ RASS镇静程度评估单￥ +4 有攻击性 有暴力行为 +3 非常躁动 试着拔出呼吸管、鼻胃管、静脉点滴等 +2 躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸器 +1 不安焦虑 焦虑紧张，但身体只有轻微移动 0 清醒平静 清醒，自然状态 -1 昏昏欲睡 没有完全清醒，但可维持清醒超过10秒 -2 轻度镇静 无法维持清醒超过10秒 -3 中度镇静 对声音有反应 -4 重度镇静 对身体刺激有反应 -5 昏迷 对声音、身体刺激都没有反应 ICU 谵妄危险因素 病人、疾病和医源性因素以及环境因素等是引起 ICU谵妄的主要危险因素 Meta 分析显示酒精滥用、呼吸系统疾病、感染 APACHEⅡ、尿素氮升高、低钠血症、高胆红素 血症和使用镇静剂（Ｐ＜0.05）为ICU谵妄的独立 预测因子 ICU 谵妄危险因素 患者因素：①疼痛—； ②年龄—老年患者是易发人群； ③既往史— 均为诱因 疾病因素：①独立危险因素—感染、代谢异常或障碍； ②危险因素—肝功能障碍；其他疾病 例糖尿病、 贫血 治疗因素：①术中低氧血症、低血压、大量出血、输血、过 度换气、酸碱平衡失调、营养不良等可引起谵妄； ②机械通气、腹部手术和胸部手术； ③药物治疗—ICU常用的精神活性药物，可使ICU 谵 妄发生的风险增加6.86 倍 ICU 谵妄危险因素 环境因素： ①患者的不良心理反应； 密切 ②严重的睡眠剥夺问题； 关系 ③危重及抢救患者多 护理管理因素： ①培训不足→认知不足←①重视不足； ↖②护理干预指南缺失 ②人力资源匮乏→①超负荷工作； ↘②专科培训时间↓； ↘③病情观察连续性↓ ③过度的约束→患者的恐惧感↑，诱发ICU 谵妄发生 ICU谵妄治疗 非药物性预防和治疗 评估呼吸状态及氧供、评估是否存在诱因→去除→预防 药物性预防和治疗 实施前提 识别出谵妄原因非药物干预措施无效 全麻苏醒期 处于恢复期 氟哌啶醇治疗活跃型、奥氮平 疼痛 短效阿片制剂 睡眠-觉醒周期紊乱 镇静药物 设置镇静目标水平，每天评估 ICU谵妄对症护理 控制危险因素 反复对患者进行时间、地点和人物定向，促进患者对周围环境的感知 促进患者睡眠一觉醒周期的正常化， 保证睡眠。研究— 夜间应用耳塞或静脉滴注咪哒唑仑或异丙酚可有效改善睡眠的连续和持续时间 早期活动和关节运动— 提供舒适、安全的环境—控制令患者感到烦忧的敏感因素—光和噪音，尤其是夜间 ICU谵妄对症护理 严密观察病情 观察并记录患者的认知、行为及并发病的症状，注意要与患者日常思维状态和行为习惯作对比。 血氧饱和