课件：慢性心衰的药物治疗.pptVIP

19 3．β受体阻滞剂 ? ? ? ? 慢性心衰患者，肾上腺素能受体通路持续、过度激活对心脏有害。人 体衰竭心脏去甲肾上腺素浓度足以产生心肌细胞损伤，且慢性肾上腺 素能系统激活介导心肌重构，而β 1受体信号转导的致病性明显大于β 2 、α1受体。此为应用β受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础。 负性肌力药，治疗初期对心功能有抑制作用，LVEF↓；长期治疗(3 个月时)则改善心功能，LVEF↑；治疗4 ～12个月，能降低心室肌重 和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。 长期治疗改善临床状况和左室功能，降低死亡率、住院率，显著降低 猝死率。黑人患者可能属例外。 ACEI 、β受体阻滞剂两种药物同时应用抑制神经内分泌系统，可产生 相加的有益效应。 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 20 β 受体阻滞剂应用要点 ? ? ? ? 慢性收缩性心衰， NYHAⅡ、Ⅲ级病情稳定患者，以及阶段 B、无 症状性心衰或 NYHAⅠ级的患者 (LVEF40%)，除非有禁忌证或不 能耐受外均需无限期终身使用β受体阻滞剂。 NYHA Ⅳ级心衰患者，需待病情稳定(4天内未静脉用药，已无液体 潴留并体重恒定 )后，在严密监护下由专科医师指导应用。 应在 ACEI和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂 。 起始治疗前患者应无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂维持在最适 剂量。 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 21 β 受体阻滞剂应用要点 ? ? ? ? 清晨静息心率 55～ 60次/分，即为β受体阻滞剂达到目标剂量或最大 耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者治疗反应来确定剂量 。 β受体阻滞剂应用需监测低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓、 房室阻滞及无力等不良反应，酌情采取相应措施。 推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛 。从极小剂量开始 ，每 2～ 4周剂量加倍 。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平 片。 症状改善常在治疗 2～3个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止 疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 22 β 受体阻滞剂制剂 、剂量 起始剂量 目标剂量 酒石酸美托洛尔 琥珀酸美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛尔 6.25 mg, tid 12.5-25 mg/d 1.25 mg/d 3.125 mg, bid 50 mg, tid 200 mg/d 10 mg/d 25 mg, bid THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 23 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 β 受体阻滞剂与ACEI合用 应用β受体阻滞剂前， ACEI不需用至高剂量。应用低或中等剂量 ACEI加β受体阻滞剂的患者较增加 ACEI剂量者，对改善症状和降 低死亡的危险性更为有益。 两种药物的合用孰先孰后并不重要，关键是二药合用才能发挥最大 益处。 因而在应用低或中等剂量 ACEI的基础上，及早加用β受体 阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低 猝死的作用和两药的协同作用。 24 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 β 受体阻滞剂禁忌证 1)支气管痉挛性疾病、心动过缓 (心率＜60次/分)、Ⅱ度及 以上房室阻滞(除非已按装起搏器) 。 2)心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应 用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。 25 《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》 β 受体阻滞剂不良反应监测 1)低血压：含α受体阻滞作用的β受体阻滞剂易发生，一般于首剂或加量的24- 48小时内发生，常无症状 ，重复用药后可自动消失。 2)液体潴留和心衰恶化： 起始治疗前，应确认患者已达到干重状态 。 如 用药期间心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂和ACEI用量，以达到临 床稳定 。 如病情恶化，β受体阻滞剂宜暂时减量或停用 。避免突然撤药 ，减量过程应缓慢，病情稳定后再加量或继用β受体阻滞剂。 必要时可 短期静脉应用正性肌力药。 3)心动过缓和房室阻滞：与β受体阻滞剂剂量大小相关，在增量过程中危险性 逐渐增加。若心率55次/分，或伴眩晕等症状，或出现Ⅱ、Ⅲ度AVB应减 量。注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓药物 。 4)无力：多在数周内缓解，某些可很严重需减量 。如无力伴外周低灌注