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万古霉素给药方案简介 药剂科 2016.8.9 主 要 内 容 万古霉素基本介绍 1 万古霉素在不同人群中给药剂量 2 万古霉素血药浓度监测 3 万古霉素概述 1956年，美国礼来，“东方链霉菌”活性成分 1958年，FDA批准临床使用。 ---三环糖肽类抗生素，结构复杂，分子量1485.74. ---时间依赖性抗菌药物，具有一定的抗生素后效应（万古霉素对葡萄球菌属PAE为1-2h） ---PK/PD参数为AUC0-24h/MIC≥400,可使细菌清除迅速和临床症状好转快。 万古霉素概述 万古霉素0.5g用10ml灭菌注射用水溶解后，再以至少100ml的0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液稀释。 输注速率：0.5g至少滴注1小时。 单次剂量超过1g(1.5g或2g时)输液时间应延长到1.5h-2h. 万古霉素概述 在输液过程中，溶液每毫升的滴数(滴／毫升)称为该输液器的滴系数，一般记录在输液器的外包装上。 每小时输入量100ml，滴系数15滴/ml，计算 每分钟滴数=100/4=25滴 万古霉素概述 稳定性：室温保存，配置后溶液尽早使用，若必须保存，室温或冰箱中，24小时内使用。 万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程 吸收(生物利用度) 腹腔注射：38% 口服：几乎不吸收 分布 蛋白结合率：30%-55% 各体液分布广泛(除脑脊液外) 脑膜无炎症：0-4mg/L、脑膜有炎症：6.4-11.1mg/L 表观分布容积：0.2-1.25L/kg 万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程 代谢 体内基本不代谢 消除 肾清除率为1.09~1.37 mL/(kg?min) 90%以原型经肾清除，微量经胆汁消除 普通血透与腹透均不能清除 消除 半衰期 (h) 正常肾功能 儿童 早产儿 肾衰 4-6 5-11 4.3-21.6 延长 万古霉素吸收、分布、代谢、消除过程 无尿患者万古霉素平均半衰期为7.9天 高通量血透，连续4h可清除10%-60% 连续12h持续静脉-静脉血液透析（CVVHD）可以清除55% 连续腹膜透析15h以上可清除40% 正常成人给药剂量 一般感染患者 重症感染* 目标谷浓度 ＞10mg/L 15-20mg/L 剂量方案 常用剂量为1g q12h或0.5g q6h（说明书） 15-20mg/kg,q12h 单次剂量不超过2g，日剂量一般不超过4g 负荷剂量: 25-30mg/kg (实际体重) *对于MRSA引起的严重感染，如菌血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、医院获得性肺炎和严重皮肤软组织感染。 万古霉素在不同人群中给药剂量 肾功能减退患者 1 透析患者 2 老年患者 3 儿童 4 万古霉素给药剂量与调整 肾功能不全患者的应用： 一般采用单次给药剂量不变而延长给药间歇的给药方案。 采用15 mg/kg的单次给药剂量，给药间隔时间的推荐方案如下表 万古霉素给药剂量与调整 肾功不全 肌酐清除率(ml/min) 万古霉素给药间歇 正常 ≥50 1g Q12H 轻度 20－50 0.5g Q12-24H 中度 10－19 0.5g Q24－48H 重度 10 0.5g Q48-96H Cockcroft-Gault公式： Ccr(ml/min)=(140-年龄)*体质量（kg）/(血肌酐值*K) Scr单位为mg/dl，K=72 mmol/L，K=0.81. 女性患者上述计算结果再乘以0.85；肥胖患者需要把体质量换算为理想体重进行计算 万古霉素给药剂量与调整 万古霉素临床应用剂量中国专家共识，2012 万古霉素给药剂量与调整 低通量血液透析： -15-20mg/kg，每周一次。 高通量透析治疗患者： 初始负荷剂量：15-20/20-25 mg/kg 维持：500mg （7.5-10mg/kg）透析后给药 CRRT患者： 初始剂量：15-20 mg/kg （或更高） 每24h追加500mg或者每48h追加1500mg维持。 万古霉素给药剂量与调整 由于血液透析方式、透析时间、透析剂量、透析器膜的特性存在差异，药物浓度监测是指导万古霉素给药方案及调整剂量的主要方法，尽量使血药谷浓度维持在15mg/L以上。 万古霉素给药剂量与调整 腹膜透析患者： 全身感染:每天500mg,静脉 腹膜相关性感染：腹腔给药剂量一般为15-30mg/kg，q5-7d,残余肾功能者增加25%。 具体剂量调整应根据万古霉素谷浓度和残肾功能决定。 万古霉素给药剂量与调整 老年患者（＞65岁）由于器官功能衰退，多数有不同程度肾功能的受损，除非肌酐清除率检测证实为肾功能正常，否则剂量应该按照轻度肾功能不全的调整剂量给药，即0.5g q12h. 万古霉素给药剂量与调整 Liu C, Bayer A, Cosgrove SE,