课件：类风湿关节炎七年制.ppt

鉴别诊断 风湿性关节炎：发病前有链球菌感染史，大多起病较急，游走性大关节疼痛无晨僵，无关节破坏，心脏常受累，血清抗链球菌溶血素O阳性，而类风湿因子阴性，阿司匹林疗效较好。 强直性脊柱炎 多见于男性，年龄多在15~30岁，主要侵犯骶髂关节及脊柱，易导致关节骨性强直、椎间韧带钙化，脊柱X线呈竹节样改变。手足关节极少受累，多不对称，以下肢大关节多见。RF阴性，HLA-B27阳性。 骨关节炎 为退行性骨关节病多见于中年以上病人，65岁以上的人普遍存在，也有发生在20-30岁病人，以负重关节如膝、髋、脊柱受累多见，受累关节疼痛在活动后加重，无晨僵或晨僵轻，无发热等全身症状。血沉正常。类风湿因子阴性。X线相可见关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、边缘性骨赘及囊性变。一般无侵蚀性改变。 系统性红斑狼疮 早期出现手部关节炎时难与RA相鉴别，亦易患于年轻女性，有面部红斑及多脏器损害，血清ANA、抗dsDNA抗体、抗Sm抗体阳性，X线检查无关节侵蚀性改变。 强直性脊柱炎 AS OA 治疗 RA治疗目的 减轻疼痛、肿胀，缓解症状； 纠正免疫紊乱； 控制病情发展； 防止关节破坏和畸形； 保护关节功能。 RA治疗原则 早期治疗 新药使用 联合用药 远期观察 治疗本病的目的是： 1.减轻或消除患者因关节炎引起的肿痛，压痛、晨僵或关节外症状。 2. 控制疾病的发展，防止和减少关节骨的破坏，达到较长时间的临床缓解，尽可能的保持受累关节的功能； 3. 促进已破坏的关节、骨的修复。为达到上述目的，早期诊断和尽早的进行合理治疗是极为重要的。 治疗措施：一般治疗，药物治疗，外科手术治疗，其中以药物治疗最重要 治疗--RA治疗策略 遗传因素 病毒感染 免疫异常 炎症反应 疼痛 机能障碍 基因治疗 抗感染治疗 免疫疗法 抗炎治疗 止痛、恢复关节功能 疫苗 抗病毒治疗 DMARDs 血浆置换 X线照射 NSAIDs 皮质激素 止痛药 物理治疗 手术治疗 治疗—RA药物治疗 非甾体抗炎药（NSAIDs）nonsteroid anti-inflammatory drugs 是最常用的抗风湿药。 作用快，疗效好，能缓解症状但不能阻止RA病情的进展。 作用机制是抑制细胞分泌环氧化酶（COX）减少其代谢产物前列腺素的合成达到抗炎作用。 副作用主要是胃肠道反应和肾毒性 COX新理论 常用药物：非选择性COX2抑制剂 非甾体抗炎药 常用药物： 非选择性COX2抑制剂 水杨酸类：阿司匹林 灭酸类：消炎痛25mg，tid. 芬酸类：芬必得 0.3,bid 二氯芬酸：扶他林25mg,tid or75mg,qd 舒林酸：奇诺力 选择性COX2抑制剂 尼美舒利 美洛昔康 特异性COX2抑制剂 塞来昔布 依托考昔 非甾体类抗炎药物 为环氧化酶(COX)抑制剂 COX-l （体质酶） COX-2 （诱导酶）：表达在单核、巨噬、滑膜和软骨等细胞 磷脂酶A 环氧化酶 （COX） 白三烯 脂氧化酶 PGI 2 PGD 2 PGE 2 PGF 2a TXA 2 PGG 2 花生四烯酸 磷脂 COX理论 传统 NSAID 的羧基端与 COX-1 和 COX-2 在120 位的精氨酸结合 COX-1 N-端 NSAID 的羧基端 与120位 精氨酸以 盐键结合 C-端 活 性 片 断 COX-2 N-端 NSAID 的羧基端 与120位 精氨酸以 盐键结合 C-端 活 性 片 断 NSAID 氟比洛芬 的苯基与疏水 “通道”结合 花生四烯酸 COX异构体理论 (1990s) 改变病情药（DMARDs）disease modifying anti-rheumatic drugs 甲氨蝶呤（MTX） 目前为最常用的二线药物10mg,每周一次，有口腔炎、骨髓抑制 抗疟药 注意视网膜损害 柳氮磺吡啶（SASP）肝损、胃肠道症状 青霉胺 注意肾脏损害 金制剂：分注射金和口服制剂，常用金诺芬 中药：雷公藤多甙、帕夫林等 来氟米特：二氢乳清酸脱氢酶抑制剂 治疗—RA药物治疗 慢作用抗风湿药 通过抑制免疫反应的不同阶段、不同环节发挥抗风湿作用。 一般起效慢，能缓解病情，但控制病情进展尚不理想，缓解疼痛作用差。对关节外症状有效。 副作用明显。 包括改变病情药（DMARDs）和细胞毒药物 治疗—RA药物治疗 糖皮质 激素 具有明显的抗炎和免疫抑制作用。 常用于以下情况：有关节外症状者；非甾体抗炎药及慢作用药尚未起效，而关节炎症状严重者；用于关节腔局部注射。 常用小剂量给药，每日剂量不宜超过泼尼松10mg，并逐渐以非甾体抗炎药代替。有系统性症状的患者大剂量给药，每日30~40mg，症状控制以后减量，以每日10mg以下的剂量维持治疗。 大剂量、长期给药可因骨质疏松