课件：老年骨折患者风险评估、围手术期处理及术后并发症预防.pptVIP

术后谵妄风险 术后发生谵妄的危险因素有高龄(特别是 75岁)、伤前即存在认知障碍、器质性脑病(痴呆、脑血管疾病和帕金森病)、创伤(脑挫伤、脂肪栓塞和硬脑膜下血肿)、癫痫史、维生素缺乏(特别是VitB1)、安定或酒精依赖等，另一些危险因素能够诱发手术后谵妄,它们是中枢性神经系统药物(阿片类、苯二氮 卓类及其他抗惊厥药、三环类抗抑郁药、抗震颤麻痹药、非甾体类消炎镇痛药等) 、心血管用药(地高辛、利尿剂、β2受体阻滞剂和钙离子拮抗剂、抗心律失常药) 、口服降糖药、脑缺氧(低血压、低氧血症和低血容量)、代谢异常(脱水,低钠、高钙或低磷血症,低血糖或高血糖,代谢性酸中毒)、感染、心脏病(心力衰竭或心肌梗死)、肝、肾、呼吸系统衰竭和体外循环。股骨颈骨折术后谵妄和术前器质性脑病(痴呆、脑血管疾病和帕金森病)(P=0.02)、术前高血压合并症和手术时间明显相关。股骨转子间骨折术后没有出现谵妄并发症，可能与股骨转子间骨折在C型臂透视下闭合复位内固定术，手术创伤相对较小，出血量少，手术疼痛较轻，关节活动受影响较小，虽然下地时间稍晚，但是在床上活动基本不受限制。 手术风险评估 ASA分级标准是： 第一级：体格健康，发育营养良好，各器官功能正常。围手术期死亡率0.06%-0.08%； 第二级：除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全。围手术期死亡率0.27%0.40%； 第三级：并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动。围手术期死亡率1.82%-4.30%； 第四级：并存病严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁。围手术期死亡率7.80%-23.0%； 第五级：无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人。围手术期死亡率9.40%-50.7%； 第六级：确证为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术。 缺点：主观性较大、重复性与可对比性较差，临床实际难以规范。 Possum评分系统 1991年，Copeland等人根据手术患者主要症状、体征、生理学参数和手术大小分级，提出了预测死亡率和并发症率的生理学和手术严重度评分系统，即POSSUM评分系统。该评分方法的提出对外科医生规避手术风险起到了重要作用，但是，由于其指标较多，计算方法复杂，以及国人和国外在医疗条件及病人身体状况均存在很大差异，故在国内仍未被广泛应用。 基于POSSUM评分国人自制简易评分评估老年髋 部骨折的预后情况 第三军医大学大坪医院野战外科研究所骨科回顾性分析2000年1月～2006年1月在我科住院手术的60岁以上老年髋部骨折病例资料260例，根据患者人院后至手术前的化验结果、心肺功能评估、测量血压值等作为风险因子，分别给予赋值，建立该评分标准。 他们总结为：总分16分者为低风险组；16～20分为中风险组；21～26分为高风险组；26分者为极高风险组。对低风险组，建议入院后可以短时间内安排手术；中风险组，无死亡病例，建议仔细检查并积极调整生理状态，短期内可安排手术；对高风险组病人需要严格的内科调整，充分完善术前准备，术前合理改善营养(如输血、蛋白等)，简化手术操作等，同患者家属作好沟通，交待手术风险后，仍然可以行手术治疗；极高风险组属于手术禁忌。 我科室老人情况特点及纳入时注点 1.我科老年患者多为65岁以上，超过75岁，或多或少出现问题。 2.骨折多为股骨转子间、股骨颈骨折。髋关节置换术麻醉要求较高，手术床上较大，术后发生感染几率高，老年人行次手术风险很大。 3.心衰、谵妄、肺部感染，在术后发生率较高。 4.支架术后患者，在手术过程中不应该使用电刀。为术中止血，增加难度。 5.心功能3级及以上、脑血管意外病史且年龄较大者术后死亡率较高。 6.纳入我科室之前，应该详细说明老人手术风险和术后并发症，患者家属较易理解。但老人住院时间均较长，原因包括基础病，术后常见并发症等内科疾病的治疗。 老人手术适应症 有 全 身 伴 发 疾 病 的老 年 患 者手 术适 应 证 的选 择 是 ： 1、心 绞 痛 、 心 肌 梗 死 和 脑 血 管 意外 患 者 病 情 平 稳 在 3 个 月 以 上 ； 2、 糖 尿 病 和 高 血 压 病 经 药 物治疗 1 周 后 病情 基 本稳 定 ，糖 尿病 患 者 术 前 空 腹 血糖 小 于或等 于 8． 0m m ol／L ， 以 6．5 ～7．5m m o l／L 为佳 ，最高 不超 过 1 1．1m m ol／L ； 3、 高 血 压 病 患 者 血压 控 制在 160／90m m H g 以下 ；血 红 蛋 白 不 低 于 70g／L ； 白 蛋白不 低 于 30 g／L ；无 电解质 紊乱 。  手术禁忌