课件：中枢神经系统疾患的水钠失衡骨科.pptVIP

中枢性尿崩症 由于抗利尿激素（即精氨酸加压素，简称AVP）缺乏、肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起以多尿、烦渴、多饮与低比重尿为主要表现的一种疾病。 病变部位位于丘脑-神经垂体部位。 主要病因为外伤、肿瘤或术后、感染或炎症、肉芽肿性病、缺血、低氧所致。 临床表现 多尿、烦渴与多饮，起病常较急 。 24h尿量可多达5～10L，但最多不超过18L。 尿比重常在1.005以下，尿渗透压常为50～200mOsm/kg·H2O，尿色淡如清水。 部分病人症状较轻，24h尿量仅为2.5～5L，如限制饮水，尿比重可超过1.010，尿渗透压可超过血浆渗透压，可达290～600mOsm/kg·H2O，称为部分性尿崩症。 临床诊断 具多尿、烦渴、多饮症状，随机尿比重低，排除糖尿病、肾功能衰竭多尿期。 24ｈ尿量3000ｍl，尿比重1.005，尿渗透压血渗透压。 禁水试验：禁水6ｈ后出现脱水症状,尿量仍多,尿比重仍1.015。 ： 鉴别诊断 垂体后叶素试验 垂体后叶素5u肌注；如尿量减少，尿比重增加,则肯定为中枢性尿崩症。 如无明显好转，考虑肾性尿崩。 禁饮后尿量、尿比重恢复正常者，诊断精神性烦渴。 治疗 原发病的处理 控制尿崩 激素替代疗法 （加压素水剂 、鞣酸加压素注射液 、去氨加压素 ）。 其他抗利尿药物 （氢氯噻嗪 、卡马西平 、氯磺丙脲 ）。 纠正水、电解质紊乱，防止并发症 。 　激素替代疗法 　（一）加压素水剂：作用仅能维持3～6h，每日须多次注射，长期应用不便。主要用于脑损伤或手术时出现的尿崩症，皮下注射、肌注，每次5～10U，或持续静脉泵入。（二）鞣酸加压素注射液：即长效尿崩停（5U/ml），肌肉注射，开始时每次0.2～0.3ml，以后根据尿量调整剂量，作用一般可维持3～4d，具体剂量因人而异，用时应摇匀。慎防用量过大引起水中毒。 口服长效制剂：弥凝片，0 1mｇ,3次/ｄ开始逐渐加量。　（三）去氨加压素：为人工合成的加压素类似药，鼻腔喷雾或滴入，每次5～10μg作用可维持8～20h，每日用药2次。此药抗利尿作用强，副作用少，为目前治疗尿崩症比较理想的药物。该药也有针剂可供皮下注射，近年来还有口服制剂，使用更为方便。 其他抗利尿药物 （一）氢氯噻嗪（双氢克尿噻） 每次25mg，每日2～3次，可使尿量减少约一半。其作用机制可能是由于尿中排钠增加，体内缺钠，肾近曲小管重吸收增加，到达远曲小管原尿减少，因而尿量减少，对肾性尿崩也有效。长期服用氢氯噻嗪可能引起缺钾、高尿酸血症等，应适当补充钾盐。（二）卡马西平 能刺激AVP分泌，使尿量减少，但作用不及氯磺丙脲。每次0.2g，每日2～3次。 其他抗利尿药物 （三）氯磺丙脲（特泌胰） 长效降糖药，可加强AVP作用，也可能刺激其分泌，服药后可使尿量减少，尿渗透压增高，并可恢复渴感。每日剂量不超过0.2g，晨一次口服。本药可引起严重低血糖，也可引起水中毒，并有肝功能损害、白细胞减少的不良反应，应加注意。 预 后 病例分析 病例一 患者男，27岁，因高位颈椎伤行颈前路开放内固定术，术后3天后患者出现尿多，24小时尿量超过5000ml，术后第5天意识模糊、痰多难以咳出。 查体：消瘦、皮肤干燥，HR120次/分、血压92/56mmHg，双肺可闻及散在痰鸣音，行颈内深静脉置管查CVP2cm2。 辅助检查：急查血生化示血Na+108mmol/L；尿常规尿比重1.020，血尿素氮12mmoml/L、肌酐正常、HCT0.53。 24小时尿钠730 mmol、血渗透压252 mmol/L、尿渗透压686 mmol/L 。 病例分析 处理方案 诊断：CSWS 治疗 加强补钠、补水及补充容量 氟氢可的松口服 病例分析 病例二 患者女，48岁，颅咽管瘤术后第6天出现尿少、意识模糊，24小时尿量850ml。 查体：全身浮肿、呼吸较促，双肺呼吸音粗，HR110次/分、血压160/96mmHg，CVP16 cm2。 血Na+116mmol/L；尿比重1.012，血尿素氮3.2mmoml/L、肌酐正常、HCT0.27；24小时尿钠620 mmol、血渗透压272 mmol/L、尿渗透压576 mmol/L）。 病例分析 处理方案 诊断：SIADH 治疗 限制水摄入，每日液体入量控制在800~1 000 ml，造成水的负平衡。 给予速尿20mg.IV、1/6小时排出水分。 给予3%的氯化钠溶液300 ml静滴、1/日。三天后血钠恢复恢复正常。 病例分析 病例三 患者男，18岁，因自4楼高处坠落伤致肝破裂、双侧血气胸、多根肋骨骨折入院，外院行剖腹探查肝破裂修补术，因腹腔出血、休克再次手术，术后第二天发现患者尿多，每日尿量