课件：降脂药物的合理使用.pptVIP

取消“血脂合适水平”，强调危险分层指导治疗 LDL-C仍是首要干预目标 极高危人群更多，识别他们！ LDL-C目标值更低 2011年ESC/EAS血脂指南主要精神 极高危 CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD） T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿) 中重度CKD(GFR60mL/min/1.73m2) SCORE评分10% 危险 程度 患者类型 目标值 证据 等级 极高危 CVD、DM合并靶器官损害、中重度CKD、SCORE评分10% LDL-C1.8mmol/L (70 mg/dL)，和/或LDL-C下降50% I/A THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 总体CV风险与危险分层指导治疗策略 总体CV风险 分类a/等级b 不进行血脂干预 不进行血脂干预 生活方式干预 生活方式干预 生活方式干预 生活方式干预 生活方式干预，如未控制，则考虑用药 生活方式干预，如未控制，则考虑用药 生活方式干预， 如未控制，则考虑用药 生活方式干预， 如未控制，则考虑用药 生活方式干预，可考虑用药* 生活方式干预，可考虑用药* 生活方式干预, 且立即进行药物 干预 生活方式干预，且立即进行药物干预 生活方式干预，且立即进行药物干预 LDL-C水平 ≥1 ~ 5 5 ~ 10，或高危 ≥10或极高危 分类a/等级b 分类a/等级b 分类a/等级b 生活方式干预, 且立即进行药物干预 生活方式干预, 且立即进行药物干预 生活方式干预, 且立即进行药物干预 生活方式干预, 且立即进行药物干预 生活方式干预，可考虑用药* 目前常用的调脂药物 他汀类： 肝脏HMG-CoA还原酶抑制剂 减少肝脏内源性胆固醇合成 降低LDL-C+轻度升高HDL-C 依折麦布 新型肠道胆固醇吸收抑制剂 主要降低外源性胆固醇，减少肝肠循环的内源性胆固醇 可与他汀类合用，协同降低LDL-C 单用降LDL-C明确，但获益不明确 目前常用的调脂药物 贝特类 主要降低甘油三酯，轻度降低LDL-C、升高HDL-C 临床常用：非诺贝特、吉非贝齐 烟 酸 维生素类 大剂量可升高HDL-C、降低LDL-C 多不饱和脂肪酸（深海鱼油） 明显降低甘油三酯 可能升高LDL-C，不能盲目服用！ 只适用于单纯的高甘油三酯血症 他汀调脂最重要，规范使用很关键 他汀的获益特点 LDL-C降幅越大，获益越大 治疗持续时间越长，获益愈大 心血管危险分层越高，获益愈大 与治疗前LDL-C水平关系不大 他汀的安全性 警惕横纹肌溶解：肌痛、乏力 必须熟知他汀的药物相互作用（若未同服增加肌病危险的药物， 则肌病发生率仅＜0.1%～0.2%） 轻度肝酶升高并不意味肝脏损害 总体耐受性良好，不良反应发生率低 获益与风险：不吃他汀的心血管危险？ 调脂治疗正确观念：药物选择 他汀最重要 规范最关键 安全勿过虑 调脂治疗正确观念：他汀流程 1. 评估患者总体心血管风险 2. 管理患者心血管风险因素 3. 确定患者所处的危险分层的LDL-C目标值 4. 计算为达到该目标LDL-C需降低的百分比 5. 选择一个能达到该目标值的他汀 6. 调量：根据他汀治疗反应，逐渐滴定至合适剂量 7. 如果单用他汀不能达标，考虑联合用药 常用他汀种类 脂溶性 洛伐他汀 辛伐他汀 氟伐他汀 阿伐他汀 匹伐他汀 水溶性 普伐他汀 瑞舒伐他汀 不同他汀对LDL-C和HDL-C的作用程度 来自VOYAGER数据库的结果（32 258名患者） Barter et al, JACC 2009; 53: A209 剂量 LDL-C HDL-C （mg） n LSM %较基线变化 n LSM %较基线变化 瑞舒伐他汀类 5 668 -38.8 670 5.5 10 11650 -44.1 11690 6.1 20 3551 -49.5 3554 7.0 40 2981 -54.7 2993 7.9 阿托伐他汀类 10 7804 -35.5 7837 4.5 20 3896 -41.4 3908 3.5 40 1324 -46.2 1324 2.4 80 2070 -50.2 2072 2.3 辛伐他汀 10