利尿药（7版）.pptVIP

第二十四章 利尿药和脱水药 目的要求： 掌握：高效、中效、低效利尿药的作用部位和机理，以及代表药物的临床应用和主要不良反应。 熟悉：脱水药的共同特点。 了解：甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖的特点和临床选用，以及利尿药物的应用原则。 第一节 利尿药（Diuretics） 利尿药： 是作用于肾脏，促进体内Na+、Cl-等电介质和水的排泄，消除水肿的药物  水通道（water channels） Agre最早发现并证实了细胞膜水通道的功能而获得2003年诺贝尔化学奖。 现在的研究发现，在哺乳动物中有至少11种水通道蛋白(又称水孔蛋白,Aquaporins，AQPs）亚型。 成人肾脏所具有的复杂的尿浓缩机制,说明AQPs在保持人体水盐代谢平衡中起重要作用。 AQPs在近曲小管和降支细段中很丰富，对水都有很高的通透性。 AQP2位于集合管的主细胞中。 AQP2缺乏有明显的临床表现→肾源性尿崩症(Nephrogenic Diabetes Insipddus，NDI)，是一种肾对AVP无反应的疾病，它的临床标志是排泄大量的稀释尿。 【作用】利尿 利尿机制：主要抑制髓袢升支粗段髓质部和皮质部Na＋-K＋-2Cl-的共同转运子→ NaCl重吸收↓→ 干扰尿的稀释功能和浓缩功能→大量接近等渗的尿液 利尿特点：作用迅速而强大 （24h内排尿50-60L） 【应用】 1.心、肝、肾性各类水肿： 多用于各种顽固性水肿 2.急性肺水肿和脑水肿： 扩张全身容量血管→回心血量↓→缓解肺水肿。 扩血管机制：可能是促进PGs合成 利尿→血液浓缩→血浆渗透↑→利于消除脑水肿 【不良反应】 1．水、电解质紊乱：低血钾等 久用应补钾或与留钾利尿药合用2、高尿酸血症：易诱发痛风3．耳毒性: 依他尼酸最易引起 布美他尼毒性最小 忌与氨基苷类等抗生素合用4．其他：胃肠反应、过敏反应等 噻嗪类利尿药 （thiazides diuretics） 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide， dihydrochlorothiazide，DHCT，双克） 氢氟噻嗪（hydroflumethiazide） 苄氟噻嗪（bendrofluazide） 环戊噻嗪（cyclopenthiazide） 效价从弱到强依次为： 氢氯噻嗪氢氟噻嗪苄氟噻嗪环戊噻嗪 【不良反应】 1.电解质紊乱：如低血钾、低血镁、 低氯碱血症 2.潴留现象：如高尿酸血症、高钙血症 3.代谢性变化：与剂量有关 可致高血糖、高脂血症 4.过敏反应 (三) 低效利尿药 （保钾利尿药） 特点： 利尿作用弱、慢、久 突出副反应：高钾血症 安体舒通（Antisterone，螺内酯，Spironolactonam ） 【作用】 作用部位：远曲小管及集合管 作用机制：化构类似醛固酮，可竞争性地与醛固酮受体结合→拮抗醛固酮的保钠排钾作用→排钠利尿保钾作用（图） 【应用】 1.常与噻嗪类合用，用于伴有醛固酮增多的顽固性的心、肝、肾性水肿 2.充血性心力衰竭 【不良反应】 1.高血钾 2.性激素样副反应 乙酰唑胺（acetazolamide） 【作用与作用机制】 抑制碳酸酐酶活性→抑制HCO3-的重吸收→尿中HCO3-、K+和水的排出↑ 抑制肾脏以外部位碳酸酐酶依赖的HCO3-的转运。并改变液体的生成量和pH值 【临床应用】特殊用途： 1．治疗青光眼 减少房水的生成，降低眼内压，对多种类型青光眼有效，是乙酰唑胺应用最广的适应证 2．急性高山反应 减少脑脊液的生成和降低脑脊液及脑组织的pH值，减轻症状，改善机体功能。 预防用药：在攀登前24h服用乙酰唑胺 （0.25g,b.i.d） 3．碱化尿液 可促进尿酸、胱氨酸和弱酸性物质（如阿司匹林）的排泄 4．纠正代谢性碱中毒 5．其他 可用于癫痫的辅助治疗、伴有低血钾症的周期性麻痹，也可用于严重高磷酸盐血症，以增加磷酸盐的尿排泄 第二节 脱水药（渗透性利尿药） （dehydrant agents） （osmotic diuretic） 特点： 属低分子量化合物 无明显药理作用 P.o不被吸收（甘油和葡萄糖除外） 多采用大剂量静注： 不易透过毛细血管血管进入组织 易经肾小球滤过 不易被肾小管再吸收 药物： 20％甘露醇(mannitol) 25％山梨醇 (sorbitol) 50％葡萄糖(glucose)