取水工程（设施）现场核验登记表（地表水）.doc

申请表20-3- PAGE 1 PAGE 取水工程（设施）现场核验登记表（地表水） 申请人（盖章） 申 请 人 申请人地址 法定代表人 联系人及电话 取水工程(设施)名 称 取水工程(设施)地 址 取水口经纬度 座 标 取水河道 取水用途 取水方式 年取水量（m3） 设计取水能力（m3） 退水方式 退水量（m3） 水资源论证 单 位 开始取水时 间 验 收 所 需 资 料 1.取水工程（设施）现场核验登记表； 2.建设项目的批准或者核准文件； 3.取水许可的批准文件； 4.取水工程（设施）的地形图及相关竣工图（取水工程（设施）平面布置图、取水工程（设施）管线布置图、取水设施配置图）； 5.取水工程（设施）的建设和试运行情况； 6.取水计量设施的计量认证情况（出具取水计量设施出厂合格证和强制鉴定合格标志）； 7.节水设施的建设和试运行情况； 8.废（污）水处理、排放措施落实情况； 9.试运行期间的取水、退水水质监测报告。 注：此表由申请人填写，报送审批机关。 取水工程（设施）现场核验意见 受理号： 申 请 人 申请人地址 法定代表人 联系人及电话 取水工程(设施) 名 称 取水工程(设施) 地 址 取水口位置 水源类型 取水用途 取水方式 年取水量（m3） 设计取水能力（m3） 退水方式 退水量（m3） 水资源论证 单 位 开始取水时 间 序 号 核验内容 现场核验标准及审批规定 核验 情况 处理意见 1 取水标的 取水地点符合审批规定 取水量符合审批规定 取水方式符合审批规定 取水用途符合审批规定 2 退 水 退水地点符合审批规定 退水量符合审批规定 退水水质符合审批规定 污水处理措施符合审批规定 3 对第三方取水的影响 对第三方有不利影响的处理措施已经落实 4 节水措施 节水措施符合节水设施设计方案决定书的要求 5 取水计量设施安装情况 已安装并正常运行 6 取水工程（设施）试运行情况 按审批规定取水和退水 核 验 意 见 （可附页） 申请人 (签名) 核验人员(签名) 核验日期