上消化道出血（）.pptVIP

急性上消化道出血诊治 Diagnosisandtreatmentofacuteuppergastrointestinalbleeding 医道感想 读一读医学史:你会发现医学在很长一段时间是巫医合一的。 印度传统医学--阿育吠陀(Ayurveda)已有6000年以上的历史，是全世界有记载的最古老的医学系统，其最早的医学文献出现在公元前4500年。 医院的各种形式可以追溯到古希腊.大约到了13世纪，医院逐渐从教会的手中转移世俗社会。 医学是一头大象，人类摸了几千年，只摸清了其中的一部分；某个疾病呢？ 2300多年前孟子说：医乃仁术，当合仁道。前半句讲技术层面的特殊性,后半句体现道德层面的特殊性 To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always 病例分享 上消化道出血:屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。 常见的病因为溃疡、静脉曲张、粘膜糜烂、肿瘤及动、静脉畸形等，胆胰疾病出血少见 呕血者一般都伴有黑便 呕吐物颜色主要取决于是否经过胃酸的作用 呕血 上消化道出血的特征性症状 有黑便不一定伴有呕血 黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短影响 黑便 或便血 上、下消化道出血均可表现为黑便 1、食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验阳性，但素食后即转为正常。 2、口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血，被咽下后也可出现黑便或隐血试验阳性 3、口服某些中草药、铁剂、铋剂、碳粉等时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验阴性。 诊断便血前，须排除下列情况： 周围循环衰竭 数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 时可出现下述症状 头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变 氮质血症：约24-48 h可达高峰 发热：多数患者在24h内出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天； 发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。 其他 临床表现 经3～4h以上才出现贫血;24h网织红升高;2～5h白细胞升高 与下消化道出血的鉴别 呕血与咯血的鉴别 　　　　　咯血　　　　　　　　　　　　　　　呕血 病因　 结核支扩肺癌心脏病　　　　 溃疡肝硬化等 前期症状　喉部痒感胸闷咳嗽　　　　　上腹部不适恶心呕吐 出血方式　　　　咯出　　　　　　　　　　　　呕出 血色　　　　　　鲜红　　　　　　　　　　　　暗红 血中混有物　　　痰　泡沫　　　　　　　　　　食物残渣　胃液 反应　　　　　　硷性　　　　　　　　　　　　酸性 黑便　　　除非咽下否则没有　　　　柏油样便，呕吐停止后仍持续数日 痰性状　　　常有血痰数日　　　　　　　　　　无痰　　 失血量估计 轻度：失血量500ml,即占全身总血量的 10%-15 %； 中度：失血量在800 -1000ml,即占全身总 血量的20 %左右; 重度：失血量1500ml,即占全身总血量的 30 %以上。 出血程度的分级 出血的分类 5-10ml 粪便愈创木试验(+)(大便隐血) 60-100ml 黑粪 250-300ml 呕血 400ml/次 可代偿无症状 700-800ml 全身乏力、眩晕口渴、头晕、心悸、血压下降。 1000ml 出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、 四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收10.7Kpa, 80mmHg)， 脉压差4Kpa(30mmHg)脉博细数(120次/min)。 ? 出血程度的判断 大量出血：短时间内出血量1000ml以上. 出现循环障碍的征象。 显性出血：出血量250ml-400ml。呕血，黑粪 或粪便呈红色，但无循环障碍表现 隐性出血：出血量小于50ml。 无呕血、粪便中潜血试验阳性 急性上消化道出血急诊诊治流程 紧急处理 初步诊断 病情紧急评估 急性上消化道出血 6-48 h 经验性诊断评估+治疗 否 是 48 h 急诊内镜检查24～48小时内 静脉曲张出血 1.药物治疗（生长抑素+抗菌药物） 2.内镜治疗（EVL或EIS） 3.出血无法控制，可行三腔管压迫止血、介入或手术治疗 非静脉曲张出血 1.药物治疗（PPI+生长抑素+抗菌药物） 2.内镜下止血治疗 3.介入或手术治疗 介入或手术治疗 治疗原发病和随访 3-7天 再评估 中国医师协会急诊医师分会 急性上消化道出血急诊诊治专家共识 中国急救医学2010；30（4）289-293 PPI/H2RA 药物治疗 内镜治疗