肺部疾病治疗临床研究.docxVIP

　　目前电视胸腔镜手术已成为胸外科主要手术方法之一，其微创和临床优势已成为共识［1］。 　　传统为3～4个切口，也作为临床应用的金标准，但其在胸部某些疾病的应用中也存在一定的问题，因而国外有作者曾对气胸等行单操作孔，并取得了良好效果［2］，且已将其手术方式应用于肺癌肺叶切除术［3-4］。 　　结合我院特点，我科自2008年1月至2010年6月,采用单操作孔治疗肺部疾病158例,对其临床应用价值进行分析，探讨单操作孔治疗肺部疾病的手术操作方法及临床应用效果。 　　1对象与方法11临床资料本组共158例,男117例,女41例；平均年龄406715～83岁。 　　显示肺部病灶为肺部块影、结节、空洞、肺大泡均＞1、囊肿等；病灶位于右侧胸腔104例,左侧胸腔48例,双侧胸腔6例肺大泡4例、结节2例。 　　术前明确诊断为良性67例,肺癌3例，其余患者为术中冰冻及术后病理检查确诊。 　　全部病种包括气胸及肺大泡67例、肺炎性假瘤23例、肺错构瘤13例、肺硬化性血管瘤3例、肺结核球44例、肺癌8例，158例患者的临床资料见表1。 　　12手术方式手术方式采用双腔气管内插管、全身麻醉,健侧卧位,胸腔镜镜孔位于腋中线第7或第8肋间。 　　根据病变部位在第3、4、5肋间，腋中线与腋前线之间另作1个约2～3切口作为操作孔，纯屏幕操作,采用腔镜切割缝合器完成楔形切除。 　　双侧同期手术时先行右侧,重新摆放体位再行左侧。 　　术中胸膜腔闭锁、粘连严重及出血者均在第9肋间增加一个切口，应用单向式肺叶切除术的手术切口［5］。 　　本组共行病变局部切除151例,单肺叶切除7例，双侧胸腔同期肺手术6例。 　　局部切除部位右肺110例，左肺54例。 　　肺叶切除部位右肺上叶1例,右肺中叶1例,右肺下叶2例;左肺下叶3例。 　　术后引流均一次性使用聚氯氟乙烯28号引流管，引流管均置于胸顶图1。 　　患者术后均在复苏室恢复或在胸外不超过12，若无禁忌证均回到胸外科病房。 　　13术后处理方法术后疼痛处理均应用镇痛泵51～15，均早期促使患者下床活动。 　　必要时应用非甾体类止痛药泰勒宁或芬必得。 　　镇痛泵于引流管拔除的同时一起停止。 　　均根据气体和液体量决定拍胸部线片的时间，并根据胸部线片结果决定是否拔除引流管。 　　2结果21全组患者早期临床结果158例患者无围手术期死亡和严重并发症，均无术中输血和使用相关血液制品。 　　4例气胸同期行双侧手术；1例双侧肺结节患者同期行双侧肺楔形切除术，术中病理诊断均是肉芽肿性结节；1例肺癌患者行右肺上叶结节楔形切除术术中病理诊断为肉芽肿性结节，左肺下叶结节术中病理诊断为肺腺癌而行左肺下叶切除术＋系统淋巴结清扫术。 　　所有患者术后均在术侧观察孔处置入28号引流管，顶端均在胸顶，术后均无明显积液和积气，顺利拔除引流管。 　　22肺部良性疾病患者结果肺局部切除患者平均手术时间185～60；平均出血335～95，无术中输血；术中增加切口10例，其中6例为胸膜腔闭锁或粘连严重，4例为术中出血；术后平均住院时间252～4，平均住院费用1788415476～25387元。 　　23肺癌患者结果单肺叶切除包括淋巴结清扫患者平均手术时间12850～220；平均出血量18080～478，术中未输血；术中因胸膜腔闭锁而增加切口1例；平均住院费用4238538965～57695元；术后平均住院时间474～7。 　　3讨论由于电视胸腔镜技术的日益成熟和器械的更新，更主要的是专家操作技术的提高，使许多腔镜下的操作可以在同一操作孔中完成，带来更微创的效果［6］，许多作者均进行了尝试并积累了经验。 　　31单操作孔的优势和缺点单操作孔应用于肺部手术的初衷是因为传统3个小切口胸腔镜的腋后线切口具有以下不足一是由于背部肌肉层次多、血供丰富，易出血且不易止；二是术后腋后线切口，肌肉及神经损伤，患者常感疼痛明显；且有感觉异常和运动轻度障碍［2,7］。 　　基于以上三点，单操作孔切口设计主要是取消腋后线切口，而相对延长腋前线切口约05～10，所有操作器械均由一个操作孔进出。 　　同时腋前线切口相对延长后，此部位多为肋间肌，肌肉层次少，易止血且弹性高，故不会对机体造成更大的损伤，术后疼痛轻，对感觉和运动影响也较小。 　　本组158例患者应用单操作孔，其中152例均顺利完成手术。 　　肺局部性手术者的手术时间、出血量和并发症、治疗费用均与传统三切口胸腔镜手术相当；而肺癌肺叶切除患者的出血量和手术时间均高于单向式肺叶切除术［6］，分析其原因可能与手术操作者腔镜手术经验及单操作孔肺叶切除术自身技术要求高有关；另外器械进出相互干扰和角度问题也是影响手术的重要因素。 　　单操作孔切口设计自身也存在以下缺点一个操作孔，