保险理赔取证信息利用培训课件.pptVIP

把握是否重大疾病控制风险 1、单侧半髋关节置换术, 单侧全髋关节置换术？不是重疾.但双侧全髋关节置换术？拒赔诉讼有败诉.法院不采信，理赔时需要谨慎把握好. 2、是否有投保前病史！！ 3、重疾责任认定？髋关节置换术不是条款中的重大疾病. 4.主动脉瓣置换术?医学上归主动脉心脏联合手术.符合条款中主动脉切割、纠正狭窄条件，但是主动脉瓣置换术名称不是条款中重疾立项责任。 5.冠状动脉支架手术?不是条款中的重大疾病. 6.病理报告组织恶变趋势?交界性？不是明确的恶性肿瘤. 7、如侵蚀性葡萄胎？ 把握可控制风险 充分利用取证信息使问题赔案能优化处理控制部分风险； 有未如实告知，出险无因果关系，拒赔理由不足，但可分离部分风险。 问题赔案中有可控制风险部分比量。 问题赔案中理赔时需重新评估核保标的，保费要加费处理的。 理赔附加险时处理投保时主险合同未告知风险。 案例：利用取证信息分离与置换风险10元成功 被保险人男性、21岁、投保个险鸿寿年金、千禧理财计10万保额，个险投保一年后，投保团体意外伤害死亡14万元保额。因民工和单位产生纠纷，民工将被保险人炸死。调查发现被保险人投保前有智力障碍、计生委有证明。利用此信息证据。投保前有重大未告知，告知与出险事故不构成因果关系，但影响公司承保。 理赔:1.正确估量可控风险.2.利用智力残障重大事项未告知公文性证据信息.3.置换分离出个险重大未告知保单10万元风险。4.团单无告知,赔付团单意外险责任死亡金14万元结案。5.个单10万元拒赔合同解除结案。 5.特殊类风险赔案的处理 1.重大疾病中的冠状动脉支架手术申请理赔问题. 2.本手术开展的普遍性,量多,受理理赔后产生不是条款中约定责任.精算外风险. 3.以投保时不是条款中列项约定的重大疾病拒赔解释话术的操作为主.实践中证明基本上能解释通,但有的争议明显. 4.投保时间长5年以上在特例特殊的情况下个案低比例协议结案. 5.注意!! 造成诉讼,法院很少采信保险公司的指认. 定性定责较难的赔案 1.主动脉瓣手术申请理赔重大疾病. 2.单髋关节置换术.双髋关节全髋置换术申请重疾保险金及高残金. 3.投保180内脑血管疾病,本病在180天后高残及死亡. 4.投保180内生病,本病在180天后确诊为重大疾病. 5.投保180天内生病,本病在180后确诊为重大疾病后高残及死亡. 公安的意外死亡与保险意外伤害事故有本质的区别 被保险人应某22岁99/10/1投保鸿寿养老5万元保额.投保15天后被人刺死.公安和法院认定被保险人的死亡是意外.并出据证明。理赔取证到被保险人的刺死是:1.双方群斗殴有一定的人员比.2.双方并携有凶器.3.双方动手相斗打的依据.4.一方动了刀将人刺死的事实书证. 理赔:1.公安证明认定的是意外死亡，公安的意外与保险意外伤害的定义是本质的不同.2.利用群体斗殴的事实依据构成条款责任免除条件，意外死亡事故的隐患不成立,拒赔本案.3.组织好拒赔话术成功结案. 自杀条款的运用与处理 1.自杀行为实施时点与自杀死亡时点必需是投保后.(复效后)满两年后. 2.两年内因自杀死亡的拒赔解约,退费严格按条款规定. 3.犯罪服刑人员投保两年后自杀死亡,能否赔付?拒赔的理由?故意犯罪,拒捕过程中的跳海跳河跳涯伤残与死亡是要拒赔的. 4.投保前有重大未如实告知的两年后自杀死亡,区分拒保体,可保体,严控风险处理.一般作拒赔处理. 5.重视自杀的确实证据. 猝死赔案的处理 1、寿险免责期，意外险是投保方以猝死按意外伤害索赔的特点。 2、保险公司提出书面告知,解剖取证外伤依据，投保方放弃解剖要签名确认,按主动放弃外伤死因取证处理。 3、重视急救、120、诊断信息利用，重视死亡现场在床上有呕吐、大小便失禁的疾病症状摄影取证。重视现场人提供有无外伤的笔录。 4.心脏性猝死多见在床上睡眠中死去,翌日晨见患者死亡. 要摄像记录这一出险事实. 4、防止嫁接外伤。 5、没有明确外伤的要控制风险。 投保满5年后出险的问题赔案处理原则 1.投保时有重大告未知的. 2.区分好未告知事项是拒保体与可保体. 3.取证信息证据法律采信认可度. 4.有附加险理赔史,在理赔问题上不存在公司取证的不作为. 5.未如实告知与出险因果关系,未告知部分是否造成事故的重大影响. 6.理赔上采取可控风险分折的谨慎处理. 7.公司.业务员有无过错. 投保书中告知年限以外确诊拒保疾病，投保后出险赔案的处理。 1、要求告知年限以外确诊的拒保疾病,投保后出险因果关分析,近期出险的要利用条款如:康宁险,投保后初次发生的重大疾病.理赔要严格控制.如投保需告知期限外胃癌手术，投保后残胃癌复发，要利用条款不是属投保后初次发生明确诊断的。 2. 要核实原疾病是否承在康复性治疗.(要告知理由) 3..非原疾病出险.论证告