肺部感染患者药学监护与体会.docxVIP

　　1例98岁的老年男性患者，因呼吸困难1入院，诊断为肺部感染，心力衰竭。 　　入院后给予抗感染、抗心衰、祛痰平喘等一系列治疗。 　　治疗期间患者先后出现了凝血功能异常和白细胞、嗜中性粒细胞减少等药物不良反应。 　　临床药师通过对患者进行药学监护及时识别出这是头孢哌酮钠他唑巴坦钠导致的凝血功能异常和莫西沙星导致的白细胞、嗜中性粒细胞减少，建议医师及时停用上述药物，并采取相关预防措施，避免了不良反应进一步进展造成患者病情的加重。 　　同时推荐更换为哌拉西林他唑巴坦钠继续抗感染治疗。 　　经住院治疗20后，患者肺部感染得到控制、心衰控制平稳，病情稳定后出院。 　　肺部感染，老年;临床药师;药学监护肺炎在老年人中常见，主要由于老年患者身体机能呈生理性减退，加之老年患者常合并多种基础疾病、免疫功能下降，是肺部感染的易患人群。 　　笔者通过对1例合并多种慢性疾病的老年肺炎患者进行药学监护，探讨临床药师在老年肺部感染患者治疗过程中及时进行有效的药学监护的重要性。 　　1病例资料患者男，98岁，身高162，体质量40。 　　因呼吸困难1于2017年3月1日入院。 　　患者1前午睡时无明显诱因出现呼吸困难，无法平卧，需扶住床边用力呼吸，大汗淋漓，烦躁，伴咳少量黄白色痰，伴有发热，体温超过38℃。 　　患者自起病以来，精神、胃纳一般，进食流质、饮水易呛咳，睡眠可，大小便失禁，常有便秘，有腹泻，解稀烂便，体质量无明显增减。 　　既往有10余年便秘史，2年前有肠梗阻病史，4月前头颅提示考虑右小脑半球及半卵圆中心腔隙性脑梗死，右侧基底节区及左侧丘脑小软化灶可能。 　　入院诊断肺部感染，心力衰竭。 　　体格检查36．4℃，80次分，Ｒ20次分，11658。 　　神清，精神差，体型消瘦，营养不良。 　　全身皮肤、黏膜未见出血点。 　　双侧肺呼吸音粗，右肺及左下肺闻及湿啰音。 　　肠鸣音4次，无气过水声。 　　辅助检查胸部提示双肺下叶及右肺上叶部分肺组织膨胀不全，双侧胸腔积液，少量心包积液，双侧胸膜增厚、部分钙化，右上肺陈旧性肺结核。 　　实验室检查入院查-二聚体4510μ，血清天冬氨酸氨基转移酶20，丙氨酸氨基转移酶6，血钠136．1，血钾3．99，肌酐80．7μ，尿素氮6．8，型利钠肽2015。 　　凝血功能、血常规、降钙素原、反应蛋白Ｒ等检验结果见表1。 　　其余无特殊。 　　2治疗经过及用药监护患者3月1日入院后完善相关检查，给予抗感染、抗心衰、祛痰平喘等系列治疗。 　　经过上述治疗后，患者心衰平稳控制，痰量减少、白细胞计数、中性粒细胞计数、、Ｒ等感染指标明显好转。 　　3月18日复查凝血功能出现明显异常，血小板计数和其余实验室指标未见特殊。 　　无皮下出血点，无瘀血瘀斑，无活动性出血等。 　　临床药师通过查阅药品说明书和相关资料，识别出这可能为注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠所致药物不良反应，建议医师立即停药，并建议更换为抗菌谱相似但主要通过肾脏排泄的注射用哌拉西林他唑巴坦钠继续抗菌治疗，同时给予维生素1注射液10肌内注射，每天1次后，患者凝血功能逐渐恢复正常。 　　3月20日患者出现白细胞、嗜中性粒细胞减少，临床药师考虑为莫西沙星导致的药物不良反应，建议医师停止使用莫西沙星。 　　停药后患者白细胞及嗜中性粒细胞逐渐恢复正常。 　　药学监护重点内容为患者症状、用药依从性、治疗效果、药物不良反应及相关检查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图的监护。 　　住院期间药物治疗方案及药学监护效果见表2，相关实验室检查数据见表1。 　　3讨论3．1凝血功能异常原因分析。 　　近年来，头孢哌酮致凝血指标异常的不良反应常有报道，主要表现在凝血酶原时间延长。 　　头孢哌酮影响凝血功能主要有两种机制一方面，头孢哌酮结构中的-甲基硫代四唑基团体内代谢过程中消耗维生素。 　　另一方面，头孢哌酮在胆汁中浓度较高，主要经胆道排泻，因此，肠道正常菌群受到抑制，导致维生素合成减少，从而影响维生素相关凝血因子合成，干扰机体凝血功能［1］。 　　据文献报道［2］，头孢哌酮引起的凝血功能异常多出现在应用该药物1周之后。 　　此患者在使用头孢哌酮钠他唑巴坦钠15后复测凝血功能时已出现了显著异常。 　　根据文献报道［3］，头孢哌酮舒巴坦致凝血功能异常的危险因素主要包括1肝、肾功能不全。 　　此时头孢哌酮舒巴坦在体内的半衰期延长、容易造成药物在体内的蓄积而出现不良反应。 　　2进食减少。 　　其可能的机制为进食减少导致维生素摄入不足，更易受头孢哌酮代谢的影响;进食减少往往提示肠道功能受累，伴随肠道菌群失衡从而影响维生素的合成与吸收。 　　3大剂量用药等。 　　头孢哌酮钠舒巴坦钠引起不良反应的病例还有明显的