肺叶切除急性肺动脉栓塞诊治论述.docxVIP

　　肺癌患者肺叶切除术后发生急性肺动脉栓塞，是一种严重的并发症，国外报道发生率约5，死亡率44～93［1］。 　　电视胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌已在全球广泛开展，但尚无术后急性的资料。 　　我科在2007年1月至2010年11月行肺癌胸腔镜下肺叶切除术1115例，术后发生急性13例，发生率较低，且低危比例高。 　　为此，探讨胸腔镜下肺叶切除术后发生时间、部位、临床表现以及诊断和防治措施，以提高诊断意识和治疗水平。 　　1资料与方法11临床资料本组共13例，其中男6例，女7例；平均年龄62342～73岁；身高体重指数平均238177～2972。 　　合并高血压病4例，慢性阻塞性肺疾病1例，阵发性心房颤动1例，下肢静脉曲张1例；既往有手术史3例。 　　术前行心脏彩色超声心动图检查11例，双下肢静脉彩色多普勒超声检查3例，均未见异常。 　　手术方式左肺上叶切除术6例，左肺下叶切除术3例；右肺下叶切除术2例，右肺上叶切除术2例。 　　从麻醉开始至恢复时间平均246170～330，停留时间平均171～6，胸腔引流管置留时间平均471～9，肿瘤直径1～38。 　　术后病理检查腺癌10例，鳞癌3例。 　　病理分期期7例，期4例，Ⅱ期1例，Ⅲ期1例。 　　术后有10例患者应用止血药物1次，有2例于术后第1即给予速碧林抗凝预防治疗。 　　13例患者的临床资料见表1。 　　12临床表现和诊断临床表现包括晕厥、休克1例，气促、胸闷11例，心悸1例，出现症状平均时间为术后72～14，出现症状到明确诊断时间平均221～8。 　　全部患者均经胸部螺旋肺动脉造影确诊。 　　确诊前化验-二聚体11例，平7204μ。 　　确诊后行心脏彩色超声心动图检查7例，2例出现右心室增大、三尖瓣反流、右心室壁运动减弱征象。 　　下肢静脉彩色多普勒超声检查10例，8例出现下肢静脉血栓肌间静脉血栓4例、腓静脉血栓3例、胫后静脉血栓2例、大隐静脉、小隐静脉曲张并血栓1例。 　　13例按照评分［2］均为中高度的可能性；按照2008年欧洲心脏病学会急性肺动脉栓塞诊断治疗指南［3］危险分层为，高危1例，中危1例，低危11例。 　　13治疗方法确诊后均绝对卧床、吸氧,监护各项生命体征，并给予速碧林01皮下注射2～9，平均71。 　　速碧林应用后第2开始口服华法林3～5抗凝，国际标准化比率控制在20～30，3个月后根据具体情况决定是否继续口服华法林。 　　均无胸腔出血、伤口渗血等并发症。 　　2结果本组13例患者接受抗凝治疗后症状、体征明显改善，9例患者复查显示栓塞消失或明显吸收。 　　1例患者确诊后13因胸痛行冠状动脉造影和肺动脉造影阴性，当晚进食后窒息死亡。 　　其余12例均顺利出院。 　　随访1～3个月均未发现复发。 　　复查结果见表1。 　　3讨论是指血栓、脂肪、羊水和空气等栓子阻塞肺动脉系统引发的一组疾病或综合征。 　　其他栓子很少见，一般指血栓性。 　　发病时间在14以内，新鲜血栓堵塞肺动脉者称急性。 　　有关肺叶切除术后发生的资料很少，以个案报告居多，可能与其很难诊断，易漏诊、误诊及其发生率低于骨科、普外科、妇产科术后有关。 　　的临床症状、体征如胸痛、气促、心动过速、血氧饱和度下降等可被认为与手术引起的切口疼痛、血容量减少、肺不张有关，或者被镇痛措施如硬膜外麻醉掩盖，并需与术后发生肺水肿、心力衰竭、肺部感染及支气管痉挛等鉴别［4］。 　　电视胸腔镜肺叶切除术较传统开胸手术具有创伤小、出血量少、切口疼痛减轻、恢复快等优点。 　　一项关于胸腔镜肺叶切除与开胸肺叶切除比较的系统回顾和分析结果表明，两组肺漏气时间、心律失常、肺炎和病死率等差异无统计学意义，电视胸腔镜肺叶切除术甚至可以降低复发和提高生存率［5］。 　　目前尚无胸腔镜术后发生急性的报道。 　　本组患者术后急性发生率为117，低于等报道的开胸术后发生率5，低危患者发生的比例较高1113，与术后患者对早期下床宣教依从性高、活动意愿强有关。 　　停留时间平均171～6，出后均可下床活动，与传统开胸术后比较卧床时间明显缩短。 　　为降低术后急性的死亡率和缩短住院时间，早期诊断非常重要。 　　本组患者临床症状主要是气促、胸闷、血氧饱和度下降。 　　术后出现此类症状需要考虑到急性的可能，并与痰液堵塞、肺部感染、支气管痉挛、胸腔积液、心功能衰竭等相鉴别。 　　出现症状时间为术后2～14，平均7。 　　从出现症状到确诊时间平均22，此时间与症状轻重有关，症状重的患者较易得到早期诊断。 　　1例高危患者拍胸部线片时出现晕厥并迅速苏醒，急诊胸部显示为侧肺动脉主干及主要分支栓塞，因此对术后出现晕厥症状的患者更应积极找出病因。 　　对术前