肺癌并发恶性胸腔积液病者监护.docxVIP

　　恶性胸腔积液，是晚期恶性肿瘤侵犯胸膜或胸膜原发性肿瘤所致的胸膜腔积液［1］。 　　恶性胸腔积液生长迅速，大量的积液会影响患者心肺功能，易造成呼吸困难和诱发反复感染，严重影响患者的生活质量，平均生存期仅为4～6个月［2］。 　　肺癌是引发恶性胸腔积液最常见的肿瘤。 　　笔者通过对1例肺癌并发恶性胸腔积液患者的药学监护，探讨临床药师在此类患者中如何参与药物治疗，并达到个体化治疗的目标。 　　1病例介绍患者，男，67岁。 　　因气喘2年，加重1周入院。 　　患者2年前无明显诱因出现气喘，当时未予重视，未予处理。 　　1周前无明显诱因气喘加重，无胸闷、胸痛、咳嗽、咯痰、发绀、呼吸困难、夜间端坐呼吸等不适。 　　否认食物、药物致变态反应史，预防接种史不详。 　　否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。 　　起病以来，患者精神、睡眠可，胃纳可，大小便无异常，体质量未见明显减轻。 　　入院体检体温36．5℃，脉搏125次?－1，呼吸20次?－1，血压112651=0．133。 　　卡氏评分为80分。 　　左肺叩诊浊音，呼吸规整，左肺呼吸音减弱，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。 　　胸部线片提示左中下肺密度增高影，考虑左肺肺癌并肺内转移，左侧中等量胸腔积液。 　　入院第5天胸腔积液细胞学检查见大量腺癌细胞。 　　血常规白细胞计数，14．95×109?－1;中性粒细胞0．791;血红蛋白，116?－1;血小板计数419×109?－1。 　　血生化检查降钙素原，＜0．5?－1;反应蛋白-，69．0?－1。 　　肿瘤标志物癌胚抗原5．31μ?－1;小细胞肺癌相关抗原21．96?－1;非小细胞肺癌相关抗原21-114．53?－1。 　　临床诊断为①左侧肺腺癌肺内转移并胸膜转移;②左下肺阻塞性肺炎。 　　入院后给予哌拉西林钠舒巴坦钠4．5和乳酸左氧氟沙星注射液0．5进行抗感染治疗。 　　第5天患者诉胸闷、胸痛，较入院时加重。 　　行左侧胸腔积液穿剌置管并引流后好转。 　　入院第10天给予方案化疗奈达铂冻干灭菌粉末120+培美曲塞二钠冻干灭菌粉末0．8，化疗过程中未诉恶心、呕吐等不适。 　　第14天给予多西环素注射剂0．5，胸腔注射。 　　第14天复查血常规8．67×109?－1;0．760;112?－1;220×109?－1;12．2?－1。 　　第14天复查部线片左侧胸腔积液引流术后改变，积液量较前明显减少。 　　患者未诉特殊不适，给予出院。 　　2药学监护2．1化疗方案分析该患者为晚期转移性非小细胞肺癌，评分良好，与最佳支持治疗相比，含铂类的化疗方案可延长生存期，改善症状控制，提高生活质量。 　　根据美国国立综合癌症网络指南，铂类联合化疗方案总有效率为25～35，至疾病进展时间为4～6个月，中位生存期为8～10个月，1年生存率为30～40，2年生存率为10～15。 　　没有任何一种含铂类的联合化疗方案明显优于其他含铂方案。 　　该患者接受培美曲塞二钠联合铂类化疗符合指南中的相应标准，具体如下评分为80分，病理类型为腺癌，既往未接受过化疗。 　　培美曲塞二钠疗效与多西他赛相近，毒性较多西他赛低，奈达铂也显示出较顺铂消化道及肾毒性低的优势，因此适合老年患者或一般情况较差患者的化疗。 　　2．2方案化疗的药学监护患者采用方案化疗后2～3周期应重新进行影像学和肿瘤标记物复查，以明确化疗药物的疗效。 　　化疗过程中，药师应嘱护士培美曲塞二钠只能用0．9氯化钠注射液溶解，不能溶于含钙溶液，注射时间应超过10。 　　如果培美曲塞二钠注射液接触到皮肤或黏膜，立即用水彻底清洗。 　　应在培美曲塞二钠给药结束30后再给予奈达铂静脉滴注。 　　培美曲塞二钠联合奈达铂方案化疗的主要不良反应为骨髓抑制，其次是消化道反应，需要密切关注1周内血常规和肝功能。 　　培美曲塞二钠用药前必须预防给予叶酸和维生素12，防止血液和胃肠道不良反应。 　　规范的处理措施应为第1次给予培美曲塞治疗开始前7至少服用5次日剂量的叶酸，一直服用整个治疗周期，在最后1次培美曲塞给药后21可停服。 　　患者还需在第1次培美曲塞给药前7内肌内注射维生素12一次，以后每3个周期肌内注射1次，以后的维生素12给药可与培美曲塞用药在同一天进行。 　　叶酸给药剂量350～1000μ?－1，常用剂量400μ，每日1次;维生素12剂量为1000μ，每日1次。 　　2．3抗感染治疗的药学监护考虑患者有气喘持续2年，病原菌种类容易变迁，混合感染存在的可能性大，故抗菌药物不仅要覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌等，还要考虑院内感染的多重耐药菌的可能。 　　治疗上给予哌拉西林钠舒巴坦钠和左氧氟沙