课件：儿童重症流感诊治钱素云.ppt

* 救治体会（3） 早期无创或有创呼吸支持，避免缺氧导致2次打击，是提高抢救成功率的关键 有效呼吸支持病情好转快，机械通气多在2-3天 国外成人住ICU者：64.6%使用呼吸机，平均治疗时间8天，有使用ECMO的报道 救治体会（4） 综合治疗很重要 丙球冲击治疗：1g/kg.d×2天 雾化吸入支气管扩张剂 治疗基础疾病 血液净化 对症处理 救治体会（5）--中医药治疗 中医药辨证论治在流感防治中的作用是肯定的 中西医结合治疗的临床探索会继续下去，并逐步国际化 中医药治疗 重症早期识别---基础疾病 基础疾病：本组占36.4% 美国CDC报道36儿童死亡 66.7%（24/36)有基础病 合并细菌感染者27.8%（ 10/36） 美国成人：70%住院者、约80%死亡者有基础病 出现流感样症状需高度重视，早检查，早住院 早期重症识别---临床表现 发热持续3天以上 咳嗽重，痰带血丝、呼吸快的患者应仔细查体，及时拍胸片，明确有无肺炎 个别病例神经系统病变为主，意识和认知障碍占13.6% （3/22例） 个别病例可出现肌溶解，溶血， Evans syndrome 《Chinese Medical Journal》2011,124（11）：1743-1746 早期重症识别---辅助检查 血常规和C-反应蛋白 WBC升高或降低占85.7% CRP升高85.7%，最高274mg/L 凝血功能异常：41%（9/22） 肌酐：仅1例增高，无尿、肾衰 CK、CK-MB ：50% 升高 其他病原学：阴性 早期重症识别---影像学特点 肺实质或间质浸润多见于双侧 不同程度的肺气肿 CT检查更敏感 流感相关性脑炎 本组发生率：13.6%（3/22） 其中1/4病例可发生对称性双侧丘脑坏死，也称“急性坏死性脑病（acute necrotizing encepha-lopathy，ANE）” 突出表现：脑CT或脑MRI显示多灶性、对称性、坏死性脑损害 脑脊液：除少数蛋白轻度增高外，绝大多数正常 问题 WBC增高，CRP增高是继发感染还是应激反应？ 注意可以合并嗜血综合症 凝血功能、CK、肌酐异常是死亡高危指标 禽流感一例介绍和相关问题 病情介绍 彭-，女，2岁，山西孝义人 2009年1月7日：出现发热 1月12日：咳嗽，IV抗生素2天，效不佳 1月14日：入住山西省儿童医院心内科 入院12h：病情加重，反应差，面色灰，胸片两肺有渗出性病灶 1月15日：转入PICU 流行病学史 其母于1月7日在湖南湘雅医院因不明原因肺炎死亡 患儿与其母密切接触，曾去农贸市场，有禽类接触史 查体和辅助检查 鼻扇，RR40-60次/分，唇绀， HR:130-180次/分 右下肺呼吸音低，少许水泡音，与影像学表现不匹配 WBC：3.8X109/L，CRP：19mg/dl 血抗支原体抗体（MP）：1：80 心肌酶谱、肝酶：明显升高 PICU治疗 鼻导管吸氧(4L/分) 抗感染：稳可信，泰能，口服阿奇 激素：甲强：15mg/kg/d 丙球冲击：2g/kg，3天完成 传染病？ 怀疑禽流感，1月15日当地做咽分泌物禽流感病毒核酸检测（-） 1月16日上报卫生部，当夜送标本去国家CDC进一步检测 1月16日卫生部排专家组前往 临床印象 重症肺炎：存在支原体感染可能，但用支原体肺炎难以解释整个临床表现，特别应注意排除其他具有传染可能的病毒肺炎 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 治疗调整 无创通气治疗，以改善氧合 阿奇霉素改IV 口服达菲 甲强减为2mg/kg/d 加强流行病学调查 加强医护人员防护 病情介绍 17日上午：CDC禽流感病毒核酸检测（+） 17日下午：转传染病院 17日 晚 ：专家组再次到达 18日凌晨： 静点人抗禽流感病毒（H5N1）血浆100ml 停用稳可信，泰能，开博通口服等 病情介绍 18日：体温正常，心肌酶、肝酶下降 19日：呼吸频率稍有增快40-45/min，活动后轻度呻吟，鼻翼扇动 无创通气，NCPAP 小儿营养奶粉（小安素） 病情介绍 1月19日5Pm 停CPAP，鼻导管吸氧3.5L/min 1月20日 甲强龙2mg/kg/d减为1mg/kg/d 病情介绍---1月21日 肺炎支原体抗体：1：80，考虑既往感染，阿奇霉素5天停用 血气:PH 7.463,PCO2 37.9mmHg，PO271mmHg 患儿精神好，可以交流，招手 病情介绍---22日 发病第15天，住院第9天，体温正常5天 轻微活动无缺氧及呼吸困难 血气:pH 7.471, PaO2 81mmHg,PaCO2 39.8mmHg，SaO2 97%。 复查胸片：双肺阴影进一步吸收好转 血常